Trenutačno postoje različite metode liječenja prijeloma distalnog radijusa, kao što su fiksacija gipsom, otvorena redukcija i unutarnja fiksacija, okvir za vanjsku fiksaciju, itd. Među njima, fiksacija volarne ploče može postići zadovoljavajući učinak, ali postoje izvješća u literaturi da su njegove komplikacije čak 16%.Međutim, ako je čelična ploča pravilno odabrana, učestalost komplikacija može se učinkovito smanjiti.U ovom radu ukratko su prikazane karakteristike, indikacije, kontraindikacije i kirurške tehnike liječenja prijeloma distalnog radijusa volarnom pločom.
1. Dvije su glavne prednosti ploče sa strane dlana
A. Može neutralizirati komponentu sile izvijanja.Fiksacija kutnim fiksacijskim vijcima podupire distalni fragment i prenosi opterećenje na radijalnu osovinu (slika 1).Može učinkovitije dobiti subhondralnu potporu.Ovaj sustav ploča ne samo da može stabilno fiksirati distalne intraartikularne prijelome, već također može učinkovito obnoviti anatomsku strukturu intraartikularne subhondralne kosti pomoću klina/vijka u obliku lepeze.Za većinu tipova prijeloma distalnog radijusa, ovaj krovni sustav pruža povećanu stabilnost omogućujući ranu mobilizaciju.
Slika 1, a, nakon trodimenzionalne rekonstrukcije tipičnog usitnjenog distalnog prijeloma radijusa, obratite pozornost na stupanj dorzalne kompresije;b, virtualna redukcija prijeloma, defekt mora biti fiksiran i poduprt pločom;c, bočni pogled nakon fiksacije DVR-a, strelica označava prijenos opterećenja.
B. Manji utjecaj na meko tkivo: fiksacija volarne ploče je malo ispod linije razdjelnice, u usporedbi s dorzalnom pločom, može smanjiti iritaciju tetive i ima više dostupnog prostora, što može učinkovitije izbjeći implantat i tetivu.izravni kontakt.Osim toga, većinu implantata može pokriti pronator quadratus.
2. Indikacije i kontraindikacije za liječenje distalnog radijusa volarnom pločom
a. Indikacije: Za neuspjeh zatvorene repozicije izvanzglobnih prijeloma javljaju se sljedeći uvjeti, kao što je dorzalna angulacija veća od 20°, dorzalna kompresija veća od 5 mm, distalno skraćenje radijusa veće od 3 mm i pomak distalnog ulomka prijeloma veći od 2 mm;Pomak unutarnjeg prijeloma je veći od 2 mm;zbog niske gustoće kostiju lako uzrokuje ponovni pomak pa je relativno prikladniji za starije osobe.
b.Kontraindikacije: uporaba lokalnih anestetika, lokalne ili sustavne zarazne bolesti, loše stanje kože na volarnoj strani zapešća;koštana masa i tip prijeloma na mjestu prijeloma, dorzalni tip prijeloma kao što je Bartonov prijelom, prijelom i dislokacija radiokarpalnog zgloba, prijelom stiloidnog nastavka jednostavnog radijusa, mali avulzijski prijelom volarnog ruba.
Za pacijente s visokoenergetskim ozljedama kao što su teški intraartikularni usitnjeni prijelomi ili teški gubitak koštane mase, većina znanstvenika ne preporučuje upotrebu volarnih pločica, jer su takvi distalni prijelomi skloni vaskularnoj nekrozi i teško ih je postići anatomsku redukciju.Za pacijente s više fraktura fragmenata i značajnim pomakom i ozbiljnom osteoporozom, volarna ploča teško je biti učinkovita.Mogu postojati problemi sa subhondralnom potporom kod distalnih prijeloma, kao što je prodiranje vijka u zglobnu šupljinu.Nedavna literatura izvještava da kada su 42 slučaja intraartikularnih prijeloma liječena volarnim pločama, zglobni vijci nisu prodrli u zglobnu šupljinu, što je uglavnom bilo povezano s položajem ploča.
3. Kirurške vještine
Većina liječnika koristi fiksaciju volarne ploče za distalne prijelome radijusa na slične načine i tehnike.Međutim, kako bi se učinkovito izbjegla pojava postoperativnih komplikacija, potrebna je vrhunska kirurška tehnika, na primjer, smanjenje se može postići oslobađanjem kompresije frakturnog bloka i vraćanjem kontinuiteta kortikalne kosti.Može se koristiti privremena fiksacija s 2-3 Kirschnerove žice.S obzirom na to koji pristup koristiti, autor preporuča PCR (flexor carpi radialis) za proširenje volarnog pristupa.
a, Privremena fiksacija s dvije Kirschnerove žice, imajte na umu da volarna inklinacija i zglobna površina nisu u ovom trenutku potpuno obnovljeni;
b, Kirschnerova žica privremeno fiksira ploču, obratite pažnju na fiksaciju distalnog kraja radijusa u ovom trenutku (tehnika fiksacije distalnog ulomka frakture), proksimalni dio pločice se povlači prema radijalnom vratilu kako bi se obnovio volarni nagib .
C, Zglobna površina se fino podešava pod artroskopijom, postavlja se distalni zaključavajući vijak/pin, a proksimalni radijus se konačno smanjuje i fiksira.
Ključne točkepristup: Distalni kožni rez počinje na kožnom naboru zapešća, a duljina mu se može odrediti prema vrsti prijeloma.Tetiva flexor carpi radialis i njezina ovojnica se diseciraju distalno od karpalne kosti i što je moguće proksimalnije.Povlačenje tetive flexor carpi radialis na ulnarnu stranu štiti srednji živac i kompleks tetive flexor-a.Parona prostor je izložen, s pronator quadratusom smještenim između flexor hallucis longus (ulnar) i radijalne arterije (radial).Učinjen je rez na radijalnoj strani pronator quadratusa, ostavljajući dio pričvršćen za radijus za kasniju rekonstrukciju.Povlačenje pronator quadratusa na ulnarnu stranu potpunije izlaže volarni ulnarni kut radijusa.
Za složene tipove prijeloma preporuča se otpuštanje distalne insercije brachioradialis mišića, što može neutralizirati njegovo privlačenje na radijalni stiloidni nastavak.U ovom trenutku, volarni omotač prvog dorzalnog odjeljka može se prerezati kako bi se otkrio distalni prijelom Blokirajte radijalnu stranu i radijalni stiloidni nastavak, interno rotirajte radijalnu osovinu da se odvoji od mjesta prijeloma, a zatim upotrijebite Kirschnerove žice za smanjivanje intra -blok zglobnog prijeloma.Za složene intraartikularne prijelome, artroskopija se može koristiti kao pomoć pri redukciji, procjeni i finom podešavanju fragmenata prijeloma.
Nakon što je redukcija završena, volarna ploča se rutinski postavlja.Ploča mora biti tik uz vododjelnicu, mora pokrivati lakatni nastavak, a proksimalni kraj ploče treba dosezati sredinu radijalne osovine.Ako gore navedeni uvjeti nisu ispunjeni, veličina ploče nije prikladna ili smanjenje nije zadovoljavajuće, rad još uvijek nije savršen.
Mnoge komplikacije uvelike ovise o tome gdje je ploča postavljena.Ako je ploča postavljena previše radijalno, predisponirane su komplikacije vezane uz flexor hallucis longus;ako je ploča postavljena preblizu vododjelnice, flexor digitorum profundus može biti ugrožen.Redukcija prijeloma do deformacije volarnog pomaka može lako uzrokovati da čelična ploča strši na volarnu stranu i izravno dodiruje tetivu fleksora, što na kraju dovodi do tendinitisa ili čak pucanja.
Za pacijente s osteoporozom preporuča se da ploča bude što bliže vododjelnici, ali ne preko nje.Kirschnerove žice mogu se koristiti za fiksiranje subhondralnog dijela koji je najbliži lakatnoj kosti, a Kirschnerove žice koje se nalaze jedna do druge te čavli i vijci za zaključavanje mogu učinkovito spriječiti ponovno pomicanje prijeloma.
Nakon što je pločica pravilno postavljena, proksimalni kraj se fiksira vijkom, a ulnarna rupa na udaljenom kraju pločice privremeno se fiksira Kirschnerovom žicom.Intraoperativna fluoroskopija anteroposteriorni pogled, bočni pogled, elevacija ručnog zgloba 30° bočni pogled, za određivanje redukcije prijeloma i položaja unutarnje fiksacije.Ako je položaj ploče zadovoljavajući, ali je Kirschnerova žica u zglobu, to će dovesti do nedovoljnog oporavka volarne inklinacije, što se može riješiti resetiranjem ploče kroz "distalnu tehniku fiksacije prijeloma" (Sl. 2, b).
Ako je popraćen dorzalnim i ulnarnim prijelomima (ulnar/dorsal Die Punch) i ne može se u potpunosti reducirati pri zatvaranju, mogu se koristiti sljedeće tri tehnike:
1. Pronirajte proksimalni kraj radijusa kako biste ga držali podalje od mjesta prijeloma i gurnite prijelom lunatne jame prema karpusu pristupom PCR ekstenzije;
2. Napravite mali rez na dorzalnoj strani 4. i 5. odjeljka kako biste otkrili fragment prijeloma i pričvrstite ga vijcima u najlaktniju rupu ploče.
3. Zatvorena perkutana ili minimalno invazivna fiksacija uz pomoć artroskopije.
Nakon što je redukcija zadovoljavajuća i ploča pravilno postavljena, konačna fiksacija je relativno jednostavna.Ako je proksimalna ulnarna Kirschnerova žica ispravno postavljena i nema vijaka u zglobnoj šupljini, može se postići anatomska redukcija.
Iskustvo odabira vijaka: Zbog ozbiljnog usitnjavanja dorzalne kortikalne kosti, duljinu vijka može biti teško točno izmjeriti.Predugi vijci mogu izazvati iritaciju tetive, a prekratki ne mogu poduprijeti i fiksirati dorzalni fragment.Iz tog razloga, autor preporuča korištenje navojnih vijaka za zaključavanje i multiaksijalnih vijaka za zaključavanje u radijalnom stiloidnom nastavku i najlaktnijoj rupi, te korištenje poliranih vijaka za zaključavanje šipke u ostalim pozicijama.Korištenjem tupog vrha izbjegava se iritacija tetive čak i ako se koristi dorzalni izlaz.Za fiksaciju proksimalne međusobno povezane ploče, dva međusobno povezana vijka + jedan obični vijak (postavljen kroz elipsu) mogu se koristiti za fiksaciju.
4. Sažetak cjelovitog teksta:
Volarna fiksacija ploče nokta za distalne prijelome radijusa može postići dobru kliničku učinkovitost, koja uglavnom ovisi o odabiru indikacija i vrhunskim kirurškim vještinama.Korištenjem ove metode može se dobiti bolja rana funkcionalna prognoza, ali nema razlike u kasnijoj funkciji i učinkovitosti snimanja s drugim metodama, učestalost postoperativnih komplikacija je slična, a smanjenje se gubi kod vanjske fiksacije, perkutane fiksacije Kirschnerovom žicom i fiksacije gipsom infekcije trakta igle su češće;a problemi s tetivom ekstenzora češći su u sustavima za fiksaciju ploče distalnog radijusa.Kod pacijenata s osteoporozom volarna ploča je još uvijek prvi izbor.
Vrijeme objave: 12. prosinca 2022
