Trenutno postoje različite metode liječenja prijeloma distalnog radiusa, kao što su gipsana fiksacija, otvorena repozicija i unutarnja fiksacija, okvir za vanjsku fiksaciju itd. Među njima, fiksacija volarnom pločom može postići zadovoljavajući učinak, ali u literaturi postoje izvješća da su njezine komplikacije visoke i do 16%. Međutim, ako se čelična ploča pravilno odabere, učestalost komplikacija može se učinkovito smanjiti. Ovaj rad ukratko sažima karakteristike, indikacije, kontraindikacije i kirurške tehnike liječenja prijeloma distalnog radiusa volarnom pločom.
1. Dvije su glavne prednosti bočne ploče za dlan
A. Može neutralizirati komponentu sile izvijanja. Fiksacija kutnim vijcima za fiksaciju podupire distalni fragment i prenosi opterećenje na radijalnu osovinu (slika 1). Učinkovitije postiže subhondralnu potporu. Ovaj sustav ploča ne samo da može stabilno fiksirati distalne intraartikularne prijelome, već i učinkovito vratiti anatomsku strukturu intraartikularne subhondralne kosti putem fiksacije u obliku klina/vijka. Za većinu vrsta distalnih prijeloma radijusa, ovaj krovni sustav pruža povećanu stabilnost omogućujući ranu mobilizaciju.
Slika 1, a, nakon trodimenzionalne rekonstrukcije tipične usitnjene distalne frakture radiusa, obratite pozornost na stupanj dorzalne kompresije; b, virtualna redukcija frakture, defekt mora biti fiksiran i poduprt pločicom; c, bočni pogled nakon DVR fiksacije, strelica označava prijenos opterećenja.
B. Manji utjecaj na meko tkivo: fiksacija volarne ploče je nešto ispod linije sliva, u usporedbi s dorzalnom pločom, što može smanjiti iritaciju tetive, a dostupno je i više prostora, što može učinkovitije izbjeći izravan kontakt implantata i tetive. Osim toga, većinu implantata može prekriti pronator quadratus.
2. Indikacije i kontraindikacije za liječenje distalnog radiusa volarnom pločom
a. Indikacije: Za neuspjeh zatvorene repozicije ekstraartikularnih prijeloma, javljaju se sljedeći uvjeti, kao što su dorzalna angulacija veća od 20°, dorzalna kompresija veća od 5 mm, skraćenje distalnog radijusa veće od 3 mm i distalni pomak ulomka prijeloma veći od 2 mm; Pomak unutarnjeg prijeloma veći je od 2 mm; zbog niske gustoće kosti lako je uzrokovati ponovni pomak, pa je relativno prikladniji za starije osobe.
b. Kontraindikacije: primjena lokalnih anestetika, lokalne ili sistemske zarazne bolesti, loše stanje kože na volarnoj strani ručnog zgloba; koštana masa i vrsta prijeloma na mjestu prijeloma, vrsta dorzalnog prijeloma poput Bartonovog prijeloma, prijeloma i iščašenja radiokarpalnog zgloba, prijeloma stiloidnog nastavka jednostavnog radijusa, mala avulzijska fraktura volarnog ruba.
Za pacijente s ozljedama visoke energije poput teških intraartikularnih usitnjenih fraktura ili teškog gubitka kosti, većina znanstvenika ne preporučuje upotrebu volarnih ploča, jer su takve distalne frakture sklone vaskularnoj nekrozi i teško ih je anatomski reponirati. Za pacijente s višestrukim fragmentima frakture i značajnim pomakom te teškom osteoporozom, volarna ploča je teško učinkovita. Mogu postojati problemi sa subhondralnom potporom kod distalnih fraktura, poput prodiranja vijaka u zglobnu šupljinu. Nedavna literatura izvijestila je da kada je 42 slučaja intraartikularnih fraktura liječeno volarnim pločama, nijedan zglobni vijak nije prodro u zglobnu šupljinu, što je uglavnom povezano s položajem ploča.
3. Kirurške vještine
Većina liječnika koristi volarnu fiksaciju pločom za prijelome distalnog radiusa na slične načine i tehnike. Međutim, kako bi se učinkovito izbjegla pojava postoperativnih komplikacija, potrebna je vrhunska kirurška tehnika, na primjer, repozicija se može postići otpuštanjem kompresije bloka prijeloma i vraćanjem kontinuiteta kortikalne kosti. Može se koristiti privremena fiksacija s 2-3 Kirschnerove žice. Što se tiče pristupa koji treba koristiti, autor preporučuje PCR (flexor carpi radialis) za proširenje volarnog pristupa.
a, Privremena fiksacija s dvije Kirschnerove žice, imajte na umu da volarni nagib i zglobna površina u ovom trenutku nisu u potpunosti obnovljeni;
b, Kirschnerova žica privremeno fiksira ploču, obratite pozornost na fiksaciju distalnog kraja radiusa u ovom trenutku (tehnika fiksacije ulomaka distalnog prijeloma), proksimalni dio ploče povlači se prema radijalnoj osovini kako bi se obnovio volarni nagib.
C, Zglobna površina se fino podešava artroskopijom, postavlja se distalni vijak/igla za zaključavanje, a proksimalni radius se konačno smanjuje i fiksira.
Ključne točkePristup: Distalni rez kože počinje na kožnom naboru ručnog zgloba, a njegova duljina može se odrediti prema vrsti prijeloma. Tetiva fleksora radijalisa zapešća i njezina ovojnica diseciraju se distalno od karpalne kosti i što proksimalnije moguće. Povlačenjem tetive fleksora radijalisa zapešća na ulnarnu stranu štiti se medijalni živac i kompleks tetive fleksora. Parona prostor je otkriven, s pronatorom quadratusom smještenim između flexor hallucis longus (ulnarni) i radijalne arterije (radijalna). Rez je napravljen na radijalnoj strani pronatora quadratusa, ostavljajući dio pripojen radijusu za kasniju rekonstrukciju. Povlačenjem pronatora quadratusa na ulnarnu stranu potpunije se otkriva volarni ulnarni kut radijusa.
Za složene tipove prijeloma preporučuje se oslobađanje distalnog mjesta insercije brahioradijalisa mišića, što može neutralizirati njegovo povlačenje na radijalni stiloidni nastavak. U ovom trenutku, volarna ovojnica prvog dorzalnog odjeljka može se prerezati kako bi se otkrio distalni prijelom. Blokirajte radijalnu stranu i radijalni stiloidni nastavak, interno rotirajte radijalnu osovinu kako biste je odvojili od mjesta prijeloma, a zatim upotrijebite Kirschnerove žice za smanjenje intraartikularnog bloka prijeloma. Za složene intraartikularne prijelome, artroskopija se može koristiti kao pomoć u repoziciji, procjeni i finom podešavanju fragmenata prijeloma.
Nakon što je repozicija završena, rutinski se postavlja volarna ploča. Ploča mora biti odmah blizu sliva, mora prekrivati ulnarni nastavak, a proksimalni kraj ploče trebao bi dosezati sredinu radijalne kosti. Ako gore navedeni uvjeti nisu ispunjeni, veličina ploče nije prikladna ili repozicija nije zadovoljavajuća, operacija i dalje nije savršena.
Mnoge komplikacije imaju puno veze s mjestom postavljanja ploče.Ako je ploča postavljena previše radijalno, predisponirane su komplikacije povezane s flexor hallucis longusom; ako je ploča postavljena preblizu liniji sliva, može biti u opasnosti flexor digitorum profundus. Repozicija frakture na volarnu dislokaciju deformiteta može lako uzrokovati da čelična ploča protrudira na volarnu stranu i izravno dodiruje tetivu fleksora, što na kraju dovodi do tendinitisa ili čak rupture.
Za pacijente s osteoporozom preporučuje se da ploča bude što bliže liniji vododjelnice, ali ne preko nje.Kirschnerove žice mogu se koristiti za fiksiranje subhondralnog dijela najbližeg ulni, a Kirschnerove žice te čavli i vijci koji se postavljaju jedna pored druge mogu učinkovito spriječiti ponovni pomak prijeloma.
Nakon što je ploča ispravno postavljena, proksimalni kraj se fiksira vijkom, a ulnarni otvor na udaljenom kraju ploče privremeno se fiksira Kirschnerovom žicom. Intraoperativna fluoroskopija anteroposteriorni pogled, lateralni pogled, elevacija ručnog zgloba 30° lateralni pogled, za određivanje redukcije prijeloma i položaja unutarnje fiksacije. Ako je položaj ploče zadovoljavajući, ali je Kirschnerova žica u zglobu, to će dovesti do nedovoljnog oporavka volarne inklinacije, što se može riješiti resetiranjem ploče "tehnikom distalne fiksacije prijeloma" (slika 2, b).
Ako je popraćeno dorzalnim i ulnarnim prijelomima (ulnarni/dorzalni Die Punch) i ne može se u potpunosti reponirati zatvaranjem, mogu se koristiti sljedeće tri tehnike:
1. Pronirajte proksimalni kraj radiusa kako biste ga držali podalje od mjesta prijeloma i potisnite prijelom lunatne jame prema karpusu kroz PCR ekstenzijski pristup;
2. Napravite mali rez na dorzalnoj strani 4. i 5. odjeljka kako biste otkrili fragment prijeloma i pričvrstite ga vijcima u najulnarniju rupu ploče.
3. Zatvorena perkutana ili minimalno invazivna fiksacija uz pomoć artroskopije.
Nakon što je repozicija zadovoljavajuća i ploča ispravno postavljena, konačna fiksacija je relativno jednostavna. Ako je proksimalna ulnarna Kirschnerova žica ispravno postavljena i u zglobnoj šupljini nema vijaka, može se postići anatomska repozicija.
Iskustvo u odabiru vijakaZbog teškog usitnjavanja dorzalne kortikalne kosti, duljinu vijka može biti teško točno izmjeriti. Predugi vijci mogu uzrokovati iritaciju tetive, a prekratki vijci ne mogu poduprijeti i fiksirati dorzalni fragment. Iz tog razloga autor preporučuje korištenje navojnih vijaka za zaključavanje i multiaksijalnih vijaka za zaključavanje u radijalnom stiloidnom nastavku i najulnarnijem otvoru, te korištenje poliranih vijaka za zaključavanje šipke u ostalim položajima. Korištenjem tupog vrha izbjegava se iritacija tetive čak i ako se koristi dorzalni izlaz. Za proksimalnu fiksaciju pločicom za međusobno blokiranje mogu se koristiti dva vijka za međusobno blokiranje + jedan obični vijak (postavljen kroz elipsu) za fiksaciju.
4. Sažetak cijelog teksta:
Volarna fiksacija noktom kod prijeloma distalnog radiusa može postići dobru kliničku učinkovitost, koja uglavnom ovisi o odabiru indikacija i izvrsnim kirurškim vještinama. Korištenjem ove metode može se postići bolja rana funkcionalna prognoza, ali nema razlike u kasnijoj funkciji i performansama snimanja s drugim metodama. Incidencija postoperativnih komplikacija je slična, a smanjenje se gubi kod vanjske fiksacije, perkutane fiksacije Kirschnerovom žicom i gipsane fiksacije. Infekcije iglenog puta su češće; a problemi s tetivom ekstenzora češći su kod sustava fiksacije pločom distalnog radiusa. Za pacijente s osteoporozom, volarna ploča je i dalje prvi izbor.
Vrijeme objave: 12. prosinca 2022.
