Suprapatelarni pristup je modificirani kirurški pristup za tibijalni intramedularni čavao u polu-ekstendiranom položaju koljena.Izvođenje intramedularnog čavla tibije suprapatelarnim pristupom u položaju hallux valgus ima brojne prednosti, ali i nedostatke.Neki kirurzi su navikli koristiti SPN za liječenje svih prijeloma tibije osim izvanzglobnih prijeloma proksimalne 1/3 tibije.
Indikacije za SPN su:
1. Usitnjeni ili segmentalni prijelomi debla tibije.2;
2. prijelomi distalne metafize tibije;
3. prijelom kuka ili koljena s već postojećim ograničenjem fleksije (npr. degenerativni zglob ili fuzija kuka, osteoartritis koljena) ili nemogućnost savijanja koljena ili kuka (npr. stražnja dislokacija kuka, prijelom ipsilateralne femur);
4. prijelom tibije u kombinaciji s ozljedom kože na infrapatelarnoj tetivi;
5. fraktura tibije u bolesnika s predugom tibijom (proksimalni kraj tibije često je teško vizualizirati pod fluoroskopijom kada duljina tibije premašuje duljinu stativa kroz koji fluoroskop može proći).
Prednost tehnike intramedularnog tibijalnog čavla polu-ekstenzivnog položaja koljena za liječenje dijafize srednje tibije i distalnih prijeloma tibije leži u jednostavnosti repozicije i lakoći fluoroskopije.Ovaj pristup omogućuje izvrsnu potporu cijele duljine tibije i laku sagitalnu redukciju prijeloma bez potrebe za manipulacijom (slike 1, 2).Time se eliminira potreba za obučenim pomoćnikom koji bi pomagao u tehnici intramedularnog čavla.
Slika 1: Tipični položaj za tehniku intramedularnog čavla za infrapatelarni pristup: koljeno je u flektiranom položaju na fluoroskopski probojnom stativu.Međutim, ovaj položaj može pogoršati loše poravnanje bloka prijeloma i zahtijeva dodatne tehnike redukcije za redukciju prijeloma.
Slika 2: Nasuprot tome, ispruženi položaj koljena na pjenastom rampu olakšava poravnavanje bloka prijeloma i kasniju manipulaciju.
Kirurške tehnike
Stol/Položaj Pacijent leži u ležećem položaju na fluoroskopskom krevetu.Može se izvesti trakcija donjih ekstremiteta, ali nije potrebna. Vaskularna tablica dobro je prikladna za suprapatelarni pristup tibijalnom intramedularnom čavlu, ali nije neophodna.Međutim, većina kreveta za postavljanje prijeloma ili fluoroskopskih kreveta se ne preporučuju jer nisu prikladni za suprapatelarni pristup tibijalnom intramedularnom čavlu.
Podstava ipsilateralnog bedra pomaže u održavanju donjeg ekstremiteta u vanjskom rotiranom položaju.Sterilna pjenasta rampa se zatim koristi za podizanje zahvaćenog uda iznad kontralateralne strane za posterolateralnu fluoroskopiju, a flektirani položaj kuka i koljena također pomaže u vođenju klina i postavljanja intramedularnog čavla.Još uvijek se raspravlja o optimalnom kutu fleksije koljena, s Beltranom i sur.predlažući fleksiju koljena od 10° i Kubiak predlažući fleksiju koljena od 30°.Većina se znanstvenika slaže da su kutovi savijanja koljena unutar ovih raspona prihvatljivi.
Međutim, Eastman et al.otkrili su da se s postupnim povećanjem kuta fleksije koljena od 10° do 50° smanjio učinak femoralnog talona na perkutano prodiranje instrumenta.Stoga će veći kut fleksije koljena pomoći u odabiru točne pozicije ulaza intramedularnog čavla i ispravljanju kutnih deformacija u sagitalnoj ravnini.
Fluoroskopija
Stroj s C-lukom trebao bi biti postavljen na suprotnu stranu stola od zahvaćenog ekstremiteta, a ako kirurg stoji sa strane zahvaćenog koljena, monitor bi trebao biti na čelu stroja s C-lukom i blizu .To omogućuje kirurgu i radiologu da lako promatraju monitor, osim kada treba umetnuti distalni isprepleteni čavao.Iako nije obavezno, autori preporučuju da se C-ruka pomakne na istu stranu, a kirurg na suprotnu stranu kada treba uvrnuti medijalni vijak.Alternativno, stroj s C-lukom treba postaviti na zahvaćenu stranu dok kirurg izvodi postupak na kontralateralnoj strani (Slika 3).Ovo je metoda koju autori najčešće koriste jer izbjegava potrebu da se kirurg pomakne s medijalne strane na lateralnu stranu prilikom zabijanja distalnog zapornog čavala.
Slika 3: Kirurg stoji na suprotnoj strani zahvaćene tibije tako da se medijalni vijak za blokiranje može lako uvrnuti.Zaslon se nalazi nasuprot kirurgu, na glavi C-ruke.
Svi anteroposteriorni i medijalno-lateralni fluoroskopski prikazi dobivaju se bez pomicanja zahvaćenog ekstremiteta.Time se izbjegava pomicanje mjesta prijeloma koje je resetirano prije nego što je prijelom potpuno fiksiran.Osim toga, gore opisanom metodom mogu se dobiti slike cijele duljine tibije bez naginjanja C-ruke.
Rez na koži Prikladni su i ograničeni i pravilno produženi rezovi.Perkutani suprapatelarni pristup za intramedularni čavao temelji se na upotrebi reza od 3 cm za zabijanje čavala.Većina ovih kirurških rezova su uzdužni, ali mogu biti i poprečni, prema preporuci dr. Morandi, a produženi rez koji koriste dr. Tornetta i drugi indiciran je u bolesnika s kombiniranom subluksacijom patele, koji imaju pretežno medijalnu ili lateralnu parapatelarnu pristup.Slika 4 prikazuje različite rezove.
Slika 4: Prikaz različitih pristupa kirurškim rezovima. 1- Pristup suprapatelarnog transpatelarnog ligamenta;2- Pristup parapatelarnog ligamenta;3- Pristup parapatelarnog ligamenta s ograničenom medijalnom incizijom;4- Medijalna produžena incizija parapatelarnog ligamentalnog pristupa;5- Lateralni pristup parapatelarnom ligamentu.Duboka izloženost pristupa parapatelarnog ligamenta može biti kroz zglob ili izvan zglobne burze.
Duboko izlaganje
Perkutani suprapatelarni pristup izvodi se primarno uzdužnim odvajanjem tetive kvadricepsa sve dok se praznina ne može prilagoditi prolazu instrumenata kao što su intramedularni čavli.Pristup parapatelarnog ligamenta, koji prolazi uz mišić kvadricepsa, također može biti indiciran za tehniku tibijalnog intramedularnog čavla.Tupa igla troakara i kanila pažljivo se provlače kroz patelofemoralni zglob, postupak koji primarno vodi anteriorno-gornju ulaznu točku intramedularnog čavla tibije pomoću femoralnog troakara.Nakon što je troakar ispravno postavljen, mora se učvrstiti na mjestu kako bi se izbjeglo oštećenje zglobne hrskavice koljena.
Pristup velikom transligamentarnom incizijom može se koristiti u kombinaciji s hiperekstenzijskom parapatelarnom incizijom kože, s medijalnim ili lateralnim pristupom.Iako neki kirurzi ne očuvaju burzu netaknutom intraoperativno, Kubiak et al.vjeruju da burzu treba sačuvati intaktnom, a izvanzglobne strukture treba adekvatno otkriti.Teoretski, to pruža izvrsnu zaštitu zgloba koljena i sprječava oštećenja poput infekcije koljena.
Gore opisani pristup uključuje i hemidislokaciju patele, čime se u određenoj mjeri smanjuje kontaktni pritisak na zglobne površine.Kada je teško izvesti procjenu patelofemoralnog zgloba s malom zglobnom šupljinom i značajno ograničenim uređajem za ekstenziju koljena, autori preporučuju da se patela može polu-iščašiti odvajanjem ligamenta.Srednjim transverzalnim rezom, s druge strane, izbjegava se oštećenje potpornih ligamenata, ali je teško izvesti uspješnu sanaciju ozljede koljena.
Ulazna točka SPN igle ista je kao kod infrapatelarnog pristupa.Prednja i bočna fluoroskopija tijekom umetanja igle osiguravaju da je točka uvođenja igle ispravna.Kirurg mora osigurati da se igla za navođenje ne zabije predaleko posteriorno u proksimalnu tibiju.Ako je zabijen preduboko posteriorno, potrebno ga je namjestiti uz pomoć blokirnog čavla pod stražnjom koronarnom fluoroskopijom.Osim toga, Eastman et al.vjeruju da bušenje ulaznog klina u naglašeno flektiranom položaju koljena pomaže u kasnijoj repoziciji prijeloma u hiperekstendiranom položaju.
Alati za redukciju
Praktični alati za repoziciju uključuju pincete za redukciju točka različitih veličina, podizače bedrene kosti, naprave za vanjsku fiksaciju i unutarnje fiksatore za fiksaciju malih frakturnih fragmenata jednom kortikalnom pločom.Blokirajući čavli također se mogu koristiti za gore spomenuti postupak redukcije.Redukcijski čekići se koriste za korekciju sagitalne angulacije i deformacija poprečnog pomaka.
Implantati
Mnogi proizvođači ortopedskih unutarnjih fiksatora razvili su sustave s instrumentima za vođenje standardnog postavljanja tibijalnih intramedularnih čavala.Uključuje produženu ruku za pozicioniranje, vođeni uređaj za mjerenje duljine igle i medularni ekspander.Vrlo je važno da troakar i tupi troakarni klinovi dobro zaštite pristup intramedularnom čavlu.Kirurg mora ponovno potvrditi položaj kanile kako ne bi došlo do ozljede patelofemoralnog zgloba ili periartikularnih struktura zbog prevelike blizine pogonskog uređaja.
Vijci za zaključavanje
Kirurg mora osigurati da je umetnut dovoljan broj sigurnosnih vijaka za održavanje zadovoljavajuće redukcije.Fiksacija malih frakturnih fragmenata (proksimalnih ili distalnih) postiže se s 3 ili više fiksirajućih vijaka između susjednih frakturnih fragmenata ili samo vijcima fiksnog kuta.Suprapatelarni pristup tehnici tibijalnog intramedularnog čavla sličan je infrapatelarnom pristupu u smislu tehnike uvrtanja vijaka.Vijci za zaključavanje točnije se uvijaju pod fluoroskopijom.
Zatvaranje rana
Sukcijom prikladnim vanjskim omotačem tijekom dilatacije uklanjaju se slobodni fragmenti kosti.Sve rane potrebno je temeljito isprati, posebno mjesto operacije koljena.Sloj tetive ili ligamenta kvadricepsa i šav na mjestu puknuća zatim se zatvaraju, nakon čega slijedi zatvaranje dermisa i kože.
Uklanjanje intramedularnog čavla
Može li se tibijski intramedularni čavao zabijen suprapatelarnim pristupom ukloniti drugačijim kirurškim pristupom ostaje kontroverzno.Najčešći pristup je transartikularni suprapatelarni pristup za intramedularno uklanjanje čavla.Ovom tehnikom eksponira se čavao bušenjem suprapatelarnog intramedularnog kanala čavla pomoću šupljeg svrdla od 5,5 mm.Alat za uklanjanje čavala se zatim provlači kroz kanal, ali ovaj manevar može biti težak.Parapatelarni i infrapatelarni pristup su alternativne metode uklanjanja intramedularnih čavala.
Rizici Kirurški rizici suprapatelarnog pristupa tehnici intramedularnog čavla tibije su medicinska ozljeda patele i femoralne hrskavice talusa, medicinska ozljeda drugih intraartikularnih struktura, infekcija zgloba i intraartikularni ostaci.Međutim, nedostaju odgovarajuća izvješća o kliničkim slučajevima.Pacijenti s hondromalacijom bit će skloniji medicinski induciranim ozljedama hrskavice.Medicinska oštećenja zglobnih površinskih struktura patele i bedrene kosti glavna su briga za kirurge koji koriste ovaj kirurški pristup, osobito transartikularni pristup.
Do danas nema statističkih kliničkih dokaza o prednostima i nedostacima tehnike polu-ekstenzije tibijalnog intramedularnog čavla.
Vrijeme objave: 23. listopada 2023
