Suprapatellarni pristup je modificirani kirurški pristup za tibial intramedularni nokat u polu-proširenom položaju koljena. Mnogo je prednosti, ali i nedostataka, za izvođenje intramedularnog nokta tibije putem suprapatellarnog pristupa u položaju Hallux Valgus. Neki su kirurzi navikli koristiti SPN za liječenje svih prijeloma tibija, osim ekstra-artikularne prijelome proksimalne 1/3 tibije.
Indikacije za SPN su:
1. Komizirani ili segmentni prijelomi tibijalne stabljike. 2;
2. prijelomi distalne tibijske metafize;
3. Fraktura kuka ili koljena s već postojećim ograničenjem fleksije (npr. Degenerativni zglob kuka ili fuzija, osteoartritis koljena) ili nemogućnost fleksiranja koljena ili kuka (npr. Posljednja dislokacija kuka, fraktura ipsalateralne kosti);
4. Tibijalni prijelom u kombinaciji s ozljedom kože na infrapatellarnoj tetivi;
5. Tibialni prijelom u bolesnika s pretjerano dugom tibijom (proksimalni kraj tibije često je teško vizualizirati pod fluoroskopijom kada duljina tibije premašuje duljinu stativ kroz koji fluoroskopija može proći).
Prednost polu-produženog položaja koljena Tibial intramedularne tehnike noktiju za liječenje srednje tibilne dijafize i distalnih tibijskih lomova leži u jednostavnosti repozicioniranja i lakoće fluoroskopije. Ovaj pristup omogućuje izvrsnu potporu pune duljine tibije i lako sagitalno smanjenje prijeloma bez potrebe za manipulacijom (slike 1, 2). To eliminira potrebu obučenog pomoćnika koji će pomoći u intramedularnoj tehnici noktiju.
Slika 1: Tipični položaj za intramedularnu tehniku noktiju za infrapatellarni pristup: koljeno je u savijenom položaju na fluoroskopsko prodornom stativu. Međutim, ovaj položaj može pogoršati loše usklađivanje bloka loma i zahtijeva dodatne tehnike smanjenja za smanjenje loma.
Slika 2: Suprotno tome, produženi položaj koljena na rampi od pjene olakšava poravnavanje bloka loma i naknadnu manipulaciju.
Kirurške tehnike
Tablica / položaj pacijent leži u ležećem položaju na fluoroskopskom krevetu. Može se provesti vuča donjih ekstremiteta, ali nije potrebna. Vaskularna tablica dobro je prikladna za suprapatellarni pristup tibial intramedularni nokat, ali nije potreban. Međutim, većina kreveta ili fluoroskopskih slojeva ne preporučuje se jer nisu prikladni za suprapatellarni pristup tibial intramedularni nokat.
Područje ipsilateralnog bedra pomaže zadržati donji ekstremitet u vanjskom rotiranom položaju. Zatim se rampa sterilna pjena koristi za podizanje zahvaćenog udova iznad kontralateralne strane za posterolateralnu fluoroskopiju, a savijeni položaj kuka i koljena također pomaže u usmjeravanju pin i intramedularnog postavljanja noktiju. I dalje se raspravlja o optimalnom kutu fleksije koljena, s Beltran i sur. sugerirajući fleksiju koljena od 10 ° i Kubiak sugerirajući fleksiju koljena od 30 °. Većina znanstvenika se slaže da su kutovi fleksije koljena unutar ovih raspona prihvatljivi.
Međutim, Eastman i sur. Utvrđeno je da se, kako se kut fleksije koljena postupno povećavao sa 10 ° na 50 °, učinak femuranog talona na perkutanu prodor instrumenta smanjen. Stoga će veći kut fleksije koljena pomoći u odabiru ispravnog intramedularnog položaja unosa noktiju i ispravljanju kutnih deformiteta u sagitalnoj ravnini.
Fluoroskopija
Stroj C-kraljeva treba biti postavljen na suprotnu stranu stola iz pogođenog udova, a ako kirurg stoji na bočnoj strani zahvaćenog koljena, monitor bi trebao biti na čelu stroja C-ARM-a i u blizini. To omogućava kirurgu i radiologu da lako promatraju monitor, osim kada se treba umetnuti udaljeni isprepleteni nokat. Iako nisu obvezni, autori preporučuju da se C-ovrka premjesti na istu stranu, a kirurg na suprotnu stranu kada treba voditi medijalni vijak za isprepletanje. Alternativno, stroj C-kraka treba biti postavljen na pogođenu stranu, dok kirurg izvodi postupak na kontralateralnoj strani (Slika 3). Ovo je metoda koju autori najčešće koriste jer izbjegava potrebu da se kirurg prebaci s medijalne strane na bočnu stranu pri vožnju nokta za udaranje.
Slika 3: Kirurg stoji na suprotnoj strani pogođene tibije, tako da se vijak za medijalni isprepletanje može lako voziti. Zaslon se nalazi nasuprot kirurgu, na čelu C-ruke.
Svi anteroposteriorni i medijalno-lateralni fluoroskopski pogledi dobivaju se bez pomicanja pogođenog udova. To izbjegava pomicanje mjesta prijeloma koje je resetirano prije nego što je prijelom potpuno fiksiran. Pored toga, slike cijele duljine tibije mogu se dobiti bez nagiba C-ruke gore opisanom metodom.
Rez kože i ograničeni i pravilno prošireni urezi su prikladni. Perkutani suprapatellarni pristup za intramedularni nokat temelji se na korištenju reza od 3 cm za vožnju nokta. Većina tih kirurških ureza je uzdužna, ali mogu biti i poprečne, kao što je preporučio dr. Morandi, a prošireni rez koji su koristili dr. Tornetta i drugi naznačeni su u bolesnika s kombiniranom patelarnom subluksacijom, koji imaju pretežno medijalni ili bočni parapatellarni pristup. Na slici 4 prikazani su različiti urezi.
Slika 4: Ilustracija različitih pristupa kirurškom urezu.1- Suprapatellarni transpatellarni pristup ligamenta; 2- Parapatellarni ligamentni pristup; 3- Medijalni ograničeni pristup parapatellarni ligament; 4- Medijalni produženi pristup parapatellarnog ligamenta; 5- lateralni parapatellarni ligamentni pristup. Duboko izlaganje parapatellarnog ligamentnog pristupa može biti kroz zglob ili izvan zajedničke burse.
Duboko izlaganje
Perkutani suprapatellarni pristup izvodi se prvenstveno uzdužnim odvajanjem tetive kvadricepsa sve dok jaz ne može primiti prolaz instrumenata poput intramedularnog noktiju. Parapatellarni ligamentni pristup, koji prolazi pored mišića kvadricepsa, također može biti označen za tibialnu intramelatnu tehniku noktiju. Tupa igla za trokar i kanila pažljivo se prolaze kroz patelofemoralni zglob, postupak koji prvenstveno vodi prednju superiornu ulaznu točku tibijalnog intramedularnog nokta pomoću bedrenog trokara. Nakon što se trokar pravilno postavi, mora se osigurati na mjestu kako bi se izbjeglo oštećenje zglobne hrskavice koljena.
Veliki transformacijski pristupni pristup može se upotrijebiti zajedno s hiperekstenzijom parapatellarnog rezanja kože, s medijalnim ili bočnim pristupom. Iako neki kirurzi ne čuvaju bursa netaknutu intraoperativno, Kubiak i sur. Vjerujte da bi bursu trebala biti sačuvana netaknuta, a ekstra-artikularne strukture trebale biti na odgovarajući način izložene. Teoretski, to pruža izvrsnu zaštitu zgloba koljena i sprječava oštećenja poput infekcije koljena.
Gore opisani pristup uključuje i hemi-dislokaciju patele, koja u određenoj mjeri smanjuje kontaktni tlak na zglobnim površinama. Kad je teško izvesti procjenu patelofemoralnog zgloba s malom zajedničkom šupljinom i značajno ograničenim uređajem za proširenje koljena, autori preporučuju da se patela može polu-dislocirati razdvajanjem ligamenta. S druge strane, srednji poprečni rez izbjegava oštećenje potpornih ligamenata, ali teško je izvršiti uspješan popravak ozljede koljena.
Ulaznica SPN igle ista je kao i infrapatellarni pristup. Prednja i bočna fluoroskopija tijekom umetanja igle osigurava da je točka umetanja igle ispravna. Kirurg mora osigurati da se igla za usmjeravanje ne vozi predaleko u proksimalnu tibiju. Ako se vodi previše duboko straga, treba ga premjestiti uz pomoć blokiranog nokta pod stražnjim koronalnom fluoroskopijom. Pored toga, Eastman i sur. Vjerujte da bušenje ulaza u izraženi savijeni položaj koljena pomaže u naknadnom premještanju loma u hipereksteriranom položaju.
Alati za redukciju
Praktični alati za redukciju uključuju prikupljanje točaka različitih veličina, dizača bedrene bedre, uređaji za vanjsku fiksaciju i unutarnje fiksatore za fiksaciju malih fragmenata loma s jednom kortikalnom pločom. Blokiranje noktiju također se mogu koristiti za gore spomenuti postupak redukcije. Čekići za redukciju koriste se za ispravljanje sagitalnog angulacije i poprečnog deformiteta pomaka.
Implantati
Mnogi proizvođači ortopedskih unutarnjih fiksatora razvili su sustave s instrumentiranim korištenjem kako bi vodili standardni postavljanje tibialnih intramedularnih noktiju. Uključuje proširenu ruku pozicioniranja, usmjereni uređaj za mjerenje duljine igle i medularni ekspander. Vrlo je važno da trokar i tupi trokar dobro štite intramedularni pristup noktima. Kirurg mora ponovno potvrditi položaj kanile tako da se ne dogodi ozljeda patelofemoralnog zgloba ili periarticularnih struktura zbog preblizu blizine uređaja za vožnju.
Vijci za zaključavanje
Kirurg mora osigurati da se umetne dovoljan broj vijaka za zaključavanje kako bi se održalo zadovoljavajuće smanjenje. Fiksacija malih fragmenata loma (proksimalni ili distalni) ostvaruje se s 3 ili više vijaka za zaključavanje između susjednih fragmenata loma ili samo s vijcima s fiksnim kutom. Suprapatellarni pristup tehnici tibijalnog intramedularnog noktiju sličan je infrapatellarnom pristupu u smislu tehnike vožnje vijka. Vijci za zaključavanje preciznije su vođeni pod fluoroskopijom.
Zatvaranje rana
Usisavanje s prikladnim vanjskim kućištem tijekom dilatacije uklanja slobodne fragmente kostiju. Sve rane treba temeljito navodnjavati, posebno mjesto kirurškog koljena. Sloj tetive ili ligamenta kvadricepsa i šav na mjestu puknuća zatim se zatvaraju, nakon čega slijedi zatvaranje dermisa i kože.
Uklanjanje intramedularnog nokta
Hoće li se tibijalni intramedularni nokat vođen suprapatelarnim pristupom može ukloniti drugačijim kirurškim pristupom. Najčešći pristup je transartikularni suprapatellarni pristup za intramedularno uklanjanje noktiju. Ova tehnika izlaže nokat bušenjem kroz suprapatellarni intramedularni kanal za nokte pomoću šuplje bušilice od 5,5 mm. Alat za uklanjanje noktiju tada se vozi kroz kanal, ali ovaj manevar može biti težak. Parapatellarni i infrapatellarni pristupi alternativne su metode uklanjanja intramedularnih noktiju.
Rizici su kirurški rizici suprapatellarnog pristupa tibi intramedularnoj tehnici noktiju medicinska ozljeda patele i femuralnog talusa hrskavice, medicinske ozljede na drugim intraartikularnim strukturama, infekciji zglobova i intra-artikularne debrisa. Međutim, nedostaje odgovarajućih izvještaja o kliničkim slučajevima. Pacijenti s Chondromalacijom bit će skloniji medicinski induciranim ozljedama hrskavice. Medicinsko oštećenje patelarne i femularne zglobne površinske strukture glavna je briga za kirurge koji koriste ovaj kirurški pristup, posebno transartikularni pristup.
Do danas, ne postoje statistički klinički dokazi o prednostima i nedostacima polu-ekstension tibijalne intramedularne tehnike noktiju.
Post Vrijeme: Oct-23-2023
