Suprapatelarni pristup je modificirani kirurški pristup za tibijalni intramedularni čavao u poluekstenziranom položaju koljena. Postoje mnoge prednosti, ali i nedostaci, izvođenja intramedularne ugradnje čavla u tibiju putem suprapatelarnog pristupa u položaju hallux valgus. Neki kirurzi su navikli koristiti SPN za liječenje svih prijeloma tibije osim ekstraartikularnih prijeloma proksimalne 1/3 tibije.
Indikacije za SPN su:
1. Kominutni ili segmentni prijelomi tibijalne kosti. 2;
2. prijelomi distalne tibijalne metafize;
3. prijelom kuka ili koljena s već postojećim ograničenjem fleksije (npr. degenerativni zglob kuka ili fuzija, osteoartritis koljena) ili nemogućnost fleksije koljena ili kuka (npr. stražnja dislokacija kuka, prijelom ipsilateralnog femura);
4. prijelom tibije u kombinaciji s ozljedom kože na infrapatelarnoj tetivi;
5. prijelom tibije kod pacijenta s predugom tibijom (proksimalni kraj tibije često je teško vizualizirati pod fluoroskopijom kada duljina tibije prelazi duljinu tronošca kroz koji fluoroskopija može proći).
Prednost tehnike tibijalnog intramedularnog čavla u poluekstenziranom položaju koljena za liječenje prijeloma srednje tibije i distalnog dijela tibije leži u jednostavnosti repozicioniranja i jednostavnosti fluoroskopije. Ovaj pristup omogućuje izvrsnu potporu pune duljine tibije i jednostavnu sagitalnu repoziciju prijeloma bez potrebe za manipulacijom (slike 1, 2). To eliminira potrebu za obučenim asistentom koji bi pomagao pri tehnici intramedularnog čavla.
Slika 1: Tipičan položaj za tehniku intramedularnog čavla za infrapatelarni pristup: koljeno je u fleksiranom položaju na fluoroskopski prodornom tronošcu. Međutim, ovaj položaj može pogoršati loše poravnanje bloka prijeloma i zahtijeva dodatne tehnike repozicije za redukciju prijeloma.
Slika 2: Nasuprot tome, ispruženi položaj koljena na pjenastoj rampi olakšava poravnavanje bloka prijeloma i naknadnu manipulaciju.
Kirurške tehnike
Stol / Položaj Pacijent leži u ležećem položaju na fluoroskopskom krevetu. Trakcija donjih ekstremiteta može se izvesti, ali nije potrebna. Vaskularni stol je dobro prilagođen suprapatelarni pristup tibijalnom intramedularnom čavlu, ali nije potreban. Međutim, većina kreveta za namještanje prijeloma ili fluoroskopskih kreveta se ne preporučuje jer nisu prikladni za suprapatelarni pristup tibijalnom intramedularnom čavlu.
Podstavljanje ipsilateralnog bedra pomaže u održavanju donjeg ekstremiteta u vanjsko rotiranom položaju. Sterilna pjenasta rampa se zatim koristi za podizanje zahvaćenog ekstremiteta iznad kontralateralne strane za posterolateralnu fluoroskopiju, a flektirani položaj kuka i koljena također pomaže u vođenju postavljanja igle i intramedularnog čavla. Optimalni kut fleksije koljena još je uvijek predmet rasprave, a Beltran i suradnici predlažu fleksiju koljena od 10°, a Kubiak fleksiju koljena od 30°. Većina znanstvenika slaže se da su kutovi fleksije koljena unutar tih raspona prihvatljivi.
Međutim, Eastman i suradnici su otkrili da se postupnim povećanjem kuta fleksije koljena od 10° do 50° smanjuje učinak femoralnog talona na perkutanu penetraciju instrumenta. Stoga će veći kut fleksije koljena pomoći u odabiru ispravnog položaja ulaska intramedularnog čavla i ispravljanju kutnih deformacija u sagitalnoj ravnini.
Fluoroskopija
C-luk stroja treba postaviti na suprotnu stranu stola od zahvaćenog uda, a ako kirurg stoji na strani zahvaćenog koljena, monitor treba biti na čelu C-luk stroja i u blizini. To omogućuje kirurgu i radiologu lako promatranje monitora, osim kada se umeće distalni čavao za blokiranje. Iako nije obavezno, autori preporučuju da se C-luk pomakne na istu stranu, a kirurg na suprotnu stranu kada se umeće medijalni vijak za blokiranje. Alternativno, C-luk stroj treba postaviti na zahvaćenu stranu dok kirurg izvodi postupak na kontralateralnoj strani (Slika 3). Ovo je metoda koju autori najčešće koriste jer izbjegava potrebu da se kirurg pomiče s medijalne na lateralnu stranu prilikom umetanja distalnog čavla za blokiranje.
Slika 3: Kirurg stoji na suprotnoj strani zahvaćene tibije kako bi se medijalni vijak za blokiranje mogao lako uvrtati. Zaslon se nalazi nasuprot kirurga, na glavi C-luka.
Svi anteroposteriorni i medijalno-lateralni fluoroskopski snimci dobivaju se bez pomicanja zahvaćenog uda. Time se izbjegava pomicanje mjesta prijeloma koje je resetirano prije nego što je prijelom potpuno fiksiran. Osim toga, slike pune duljine tibije mogu se dobiti bez naginjanja C-luka gore opisanom metodom.
Rez kože Prikladni su i ograničeni i pravilno prošireni rezovi. Perkutani suprapatelarni pristup za intramedularni čavao temelji se na korištenju reza od 3 cm za umetanje čavla. Većina ovih kirurških rezova je uzdužna, ali mogu biti i poprečna, kako preporučuje dr. Morandi, a prošireni rez koji koristi dr. Tornetta i drugi indiciran je kod pacijenata s kombiniranom subluksacijom patele, koji imaju pretežno medijalni ili lateralni parapatelarni pristup. Slika 4 prikazuje različite rezove.
Slika 4: Ilustracija različitih kirurških pristupa inciziji. 1- Pristup suprapatelarni transpatelarni ligament; 2- Pristup parapatelarni ligament; 3- Pristup parapatelarni ligament s ograničenom incizijom medijalnog prostora; 4- Pristup parapatelarni ligament s produljenom incizijom medijalnog prostora; 5- Pristup lateralni parapatelarni ligament. Duboka ekspozicija pristupa parapatelarni ligament može biti kroz zglob ili izvan zglobne burze.
Duboka izloženost
Perkutani suprapatelarni pristup izvodi se prvenstveno uzdužnim odvajanjem tetive kvadricepsa sve dok se kroz prazninu ne mogu provući instrumenti poput intramedularnih čavala. Pristup parapatelarnog ligamenta, koji prolazi pored mišića kvadricepsa, također može biti indiciran za tehniku tibijalnog intramedularnog čavla. Tupa igla trokara i kanila pažljivo se provlače kroz patelofemoralni zglob, postupak koji prvenstveno vodi anteriorno-superiornu ulaznu točku tibijalnog intramedularnog čavla pomoću femoralnog trokara. Nakon što je trokar ispravno postavljen, mora se pričvrstiti na mjesto kako bi se izbjeglo oštećenje zglobne hrskavice koljena.
Veliki transligamentni rez može se koristiti u kombinaciji s hiperekstenzijskim parapatelarnim rezom kože, bilo medijalnim ili lateralnim pristupom. Iako neki kirurzi ne čuvaju burzu intaktnom intraoperativno, Kubiak i suradnici smatraju da burzu treba sačuvati intaktnom, a ekstraartikularne strukture adekvatno eksponirati. Teoretski, to pruža izvrsnu zaštitu koljenskog zgloba i sprječava oštećenja poput infekcije koljena.
Gore opisani pristup također uključuje hemi-iščašenje patele, što donekle smanjuje kontaktni pritisak na zglobne površine. Kada je teško provesti procjenu patelofemoralnog zgloba s malom zglobnom šupljinom i značajno ograničenim uređajem za ekstenziju koljena, autori preporučuju da se patela može poluiščašiti odvajanjem ligamenata. S druge strane, medijalna transverzalna incizija izbjegava oštećenje potpornih ligamenata, ali je teško izvesti uspješan popravak ozljede koljena.
Ulazna točka igle SPN-a ista je kao i kod infrapatelarnog pristupa. Anteriorna i lateralna fluoroskopija tijekom uvođenja igle osigurava da je točka uvođenja igle ispravna. Kirurg mora osigurati da vodeća igla nije umetnuta previše daleko posteriorno u proksimalnu tibiju. Ako je umetnuta previše duboko posteriorno, treba je repozicionirati uz pomoć blokirajućeg čavla pod posteriornom koronalnom fluoroskopijom. Osim toga, Eastman i suradnici vjeruju da bušenje ulaznog pina u izraženom flektiranom položaju koljena pomaže u naknadnoj repozicioniranju prijeloma u hiperekstenziranom položaju.
Alati za smanjenje
Praktični alati za repoziciju uključuju točkaste repozicijske forceps različitih veličina, femoralne podizače, uređaje za vanjsku fiksaciju i unutarnje fiksatore za fiksaciju malih fragmenata prijeloma jednom kortikalnom pločom. Za gore spomenuti postupak repozicije mogu se koristiti i blokirni čavli. Repozicijski čekići koriste se za korekciju sagitalnog kuta i deformiteta transverzalnog pomaka.
Implantati
Mnogi proizvođači ortopedskih unutarnjih fiksatora razvili su instrumentalne sustave za vođenje standardnog postavljanja tibijalnih intramedularnih čavala. To uključuje produženu ruku za pozicioniranje, vođeni uređaj za mjerenje duljine igle i medularni ekspander. Vrlo je važno da trokar i tupi trokarni igle dobro štite pristup intramedularnom čavlu. Kirurg mora ponovno potvrditi položaj kanile kako ne bi došlo do ozljede patelofemoralnog zgloba ili periartikularnih struktura zbog prevelike blizine pogonskog uređaja.
Vijci za zaključavanje
Kirurg mora osigurati da je umetnut dovoljan broj vijaka za zaključavanje kako bi se održala zadovoljavajuća repozicija. Fiksacija malih fragmenata prijeloma (proksimalnih ili distalnih) postiže se s 3 ili više vijaka za zaključavanje između susjednih fragmenata prijeloma ili samo vijcima s fiksnim kutom. Suprapatelarni pristup tehnici tibijalnog intramedularnog čavla sličan je infrapatelarnom pristupu u smislu tehnike uvrtanja vijaka. Vijci za zaključavanje preciznije se uvrću pod fluoroskopijom.
Zatvaranje rane
Usisavanje prikladnom vanjskom ovojnicom tijekom dilatacije uklanja slobodne fragmente kosti. Sve rane potrebno je temeljito isprati, posebno mjesto operacije koljena. Zatim se zatvaraju sloj tetive ili ligamenta kvadricepsa i šav na mjestu rupture, a nakon toga se zatvara dermis i koža.
Uklanjanje intramedularnog čavla
Može li se tibijalni intramedularni čavao umetnut kroz suprapatelarni pristup ukloniti drugačijim kirurškim pristupom ostaje kontroverzno. Najčešći pristup za intramedularno uklanjanje čavla je transartikularni suprapatelarni pristup. Ova tehnika izlaže čavao bušenjem kroz suprapatelarni intramedularni kanal čavla pomoću šupljeg svrdla od 5,5 mm. Alat za uklanjanje čavla zatim se provlači kroz kanal, ali ovaj manevar može biti težak. Parapatelarni i infrapatelarni pristupi su alternativne metode uklanjanja intramedularnih čavla.
Rizici Kirurški rizici suprapatelarnog pristupa tehnici tibijalnog intramedularnog čavla su medicinska ozljeda hrskavice patele i femoralnog talusa, medicinska ozljeda drugih intraartikularnih struktura, infekcija zgloba i intraartikularni ostaci. Međutim, nedostaju odgovarajući klinički prikazi slučajeva. Pacijenti s hondromalacijom bit će skloniji medicinski izazvanim ozljedama hrskavice. Medicinsko oštećenje patelarnih i femoralnih zglobnih površinskih struktura glavna je briga kirurga koji koriste ovaj kirurški pristup, posebno transartikularni pristup.
Do danas ne postoje statistički klinički dokazi o prednostima i nedostacima tehnike poluekstenzijskog tibijalnog intramedularnog čavla.
Vrijeme objave: 23. listopada 2023.
