· Primijenjena anatomija
Ispred lopatice nalazi se subskapularna jama, gdje počinje subskapularni mišić. Iza lopatice je vanjski i blago prema gore usmjereni skapularni greben, koji je podijeljen na supraspinatus jamu i infraspinatus jamu, za pričvršćivanje supraspinatusa i infraspinatusa. Vanjski kraj skapularnog grebena je akromion, koji tvori akromioklavikularni zglob s akromionskim krajem ključne kosti pomoću duge jajolike zglobne površine. Gornji rub skapularnog grebena ima mali U-oblikovani usjek, koji je presječen kratkim, ali čvrstim poprečnim supraskapularnim ligamentom, ispod kojeg prolazi supraskapularni živac, a preko kojeg prolazi supraskapularna arterija. Lateralni rub (aksilarni rub) skapularnog grebena je najdeblji i pomiče se prema van do korijena vrata lopatice, gdje tvori glenoidni usjek s rubom glenoida ramenog zgloba.
· Indikacije
1. Resekcija benignih tumora lopatice.
2. Lokalna ekscizija malignog tumora lopatice.
3. Visoka lopatica i druge deformacije.
4. Uklanjanje mrtve kosti kod skapularnog osteomijelitisa.
5. Sindrom uklještenja supraskapularnog živca.
· Položaj tijela
Poluležeći položaj, nagnut pod kutom od 30° u odnosu na krevet. Zahvaćeni gornji ud omotan je sterilnim ručnikom tako da se može pomicati u bilo kojem trenutku tijekom operacije.
· Koraci rada
1. Poprečni rez se općenito pravi duž grebena lopatice u supraspinatus fossi i gornjem dijelu infraspinatus fosse, a uzdužni rez se može napraviti duž medijalnog ruba lopatice ili medijalne strane subscapularis fosse. Poprečni i uzdužni rezovi mogu se kombinirati u oblik slova L, obrnuti oblik slova L ili oblik prve klase, ovisno o potrebi vizualizacije različitih dijelova lopatice. Ako je potrebno otkriti samo gornje i donje kutove lopatice, mogu se napraviti mali rezovi u odgovarajućim područjima (slika 7-1-5(1)).
2. Zarežite površinsku i duboku fasciju. Mišići pričvršćeni za skapularni greben i medijalni rub zarežu se poprečno ili uzdužno u smjeru reza (slika 7-1-5(2)). Ako se želi otkriti supraspinatus fossa, prvo se zarežu vlakna srednjeg trapeznog mišića. Periosteum se zareže uz koštanu površinu skapularne gonada, s tankim slojem masti između njih, a cijela supraspinatus fossa se otkrije subperiostalnom disekcijom supraspinatusa, zajedno s trapeznim mišićem koji ga prekriva. Prilikom zarezivanja gornjih vlakana trapeznog mišića treba paziti da se ne ošteti parasimpatički živac.
3. Kada se otkrije supraskapularni živac, samo vlakna gornjeg srednjeg dijela trapeznog mišića mogu se povući prema gore, a supraspinatus mišić se može nježno povući prema dolje bez skidanja, a bijela sjajna struktura koja se vidi je supraskapularni poprečni ligament. Nakon što su supraskapularne žile i živci identificirani i zaštićeni, supraskapularni poprečni ligament se može prerezati, a skapularni urez se može istražiti u potrazi za bilo kakvim abnormalnim strukturama, a zatim se supraskapularni živac može osloboditi. Konačno, ogoljeni trapezni mišić se ponovno zašije tako da se pričvrsti za lopaticu.
4. Ako se želi eksponirati gornji dio infraspinatusa, donja i srednja vlakna trapeznog mišića i deltoidnog mišića mogu se zarezati na početku grebena lopatice te ih povući prema gore i dolje (slika 7-1-5(3)), a nakon što je infraspinatus mišić eksponiran, može se subperiostalno oguliti (slika 7-1-5(4)). Prilikom pristupanja gornjem kraju aksilarnog ruba lopatične gonade (tj. ispod glenoida), treba obratiti pozornost na aksilarni živac i stražnju rotatornu humeralnu arteriju koja prolazi kroz kvadrilateralni foramen okružen malim teresom, velikim teresom, dugom glavom tricepsa i kirurškim vratom humerusa, kao i na rotatornu lopatičnu arteriju koja prolazi kroz trokutasti foramen okružen s prve tri, kako ne bi došlo do njihove ozljede (slika 7-1-5(5)).
5. Kako bi se otkrio medijalni rub lopatice, nakon incizije vlakana trapeznog mišića, trapezni i supraspinatus mišići se retrahiraju prema gore i prema van subperiostalnim skidanjem kako bi se otkrio medijalni dio supraspinatusa i gornji dio medijalnog ruba; a trapezni i infraspinatus mišići, zajedno s mišićem vastus lateralis pričvršćenim za donji kut lopatice, subperiostalno se skidaju kako bi se otkrio medijalni dio infraspinatusa, donji kut lopatice i donji dio medijalnog ruba.
Slika 7-1-5 Putanja dorzalne skapularne ekspozicije
(1) incizija; (2) incizija mišićne linije; (3) odvajanje deltoidnog mišića od grebena lopatice; (4) podizanje deltoidnog mišića kako bi se otkrio infraspinatus i teres minor; (5) skidanje infraspinatusa kako bi se otkrio dorzalni dio lopatice s vaskularnom anastomozom
6. Ako se želi otkriti subskapularna jama, mišići koji su pričvršćeni za unutarnji sloj medijalnog ruba, tj. scapularis, romboidni i serratus anterior, trebaju se istovremeno oguliti, a cijela lopatica se može podići prema van. Prilikom oslobađanja medijalnog ruba treba paziti da se zaštiti silazna grana poprečne karotidne arterije i dorzalni skapularni živac. Silazna grana poprečne karotidne arterije polazi od stabla vrata štitnjače i putuje od gornjeg kuta lopatice do donjeg kuta lopatice preko scapularis tenuissimusa, romboidnog mišića i romboidnog mišića, a arterija rotator scapulae tvori bogatu vaskularnu mrežu u dorzalnom dijelu lopatice, pa je treba čvrsto prilijepiti za površinu kosti za subperiostalno ljuštenje.
Vrijeme objave: 21. studenog 2023.
