Trenutačno za unutarnju fiksaciju distalnih prijeloma radijusa postoje različiti sustavi anatomskih ploča za zaključavanje koji se koriste u klinici.Ove unutarnje fiksacije pružaju bolje rješenje za neke složene vrste prijeloma i na neki način proširuju indikacije za operaciju nestabilnih distalnih prijeloma radijusa, posebno onih s osteoporozom.Profesor Jupiter iz Opće bolnice Massachusetts i drugi objavili su niz članaka u JBJS-u o svojim nalazima o fiksaciji pločicama za zaključavanje distalnih prijeloma radijusa i srodnim kirurškim tehnikama.Ovaj se članak fokusira na kirurški pristup fiksaciji distalnih prijeloma radijusa koji se temelji na unutarnjoj fiksaciji specifičnog bloka prijeloma.
Kirurške tehnike
Teorija triju stupaca, temeljena na biomehaničkim i anatomskim karakteristikama distalnog ulnarnog radijusa, osnova je za razvoj i kliničku primjenu sustava ploča od 2,4 mm.Podjela na tri stupca prikazana je na slici 1.
Slika 1. Teorija triju stupaca distalnog ulnarnog radijusa.
Lateralni stup je lateralna polovica distalnog radijusa, uključujući navikularnu jamu i radijalnu kvržicu, koja podupire karpalne kosti na radijalnoj strani i ishodište je nekih od ligamenata koji stabiliziraju zglob.
Srednji stupac je medijalna polovica distalnog radijusa i uključuje lunatnu fosu (povezanu s lunatom) i sigmoidni usjek (povezan s distalnom ulnom) na površini zgloba.Normalno opterećeno, opterećenje iz lunatne fosse prenosi se na radijus preko lunate fossa.Lateralni stup ulnara, koji uključuje distalnu ulnu, trokutastu fibrohrskavicu i donji ulnarno-radijalni zglob, nosi opterećenje od ulnarnih karpalnih kostiju kao i od donjeg ulnarno-radijalnog zgloba i ima stabilizirajući učinak.
Zahvat se izvodi u anesteziji brahijalnog pleksusa, a intraoperativno rendgensko snimanje C-ruke je neophodno.Intravenski antibiotici primijenjeni su najmanje 30 minuta prije početka postupka, a korišten je pneumatski podvez kako bi se smanjilo krvarenje.
Fiksacija palmarne ploče
Za većinu prijeloma može se koristiti palmarni pristup za vizualizaciju između radijalnog karpalnog fleksora i radijalne arterije.Nakon identificiranja i povlačenja longusa flexor carpi radialis, vizualizira se duboka površina mišića pronator teres i podiže se odvajanje u obliku slova "L".Kod složenijih prijeloma, tetiva brachioradialisa može se dodatno otpustiti kako bi se olakšala redukcija prijeloma.
Kirschnerov klin umetnut je u radijalni karpalni zglob, što pomaže definirati krajnje distalne granice radijusa.Ako je prisutna mala prijelomna masa na zglobnom rubu, dlanovna čelična ploča od 2,4 mm može se postaviti preko distalnog zglobnog ruba radijusa radi fiksacije.Drugim riječima, mala prijelomna masa na zglobnoj površini lunate može se poduprijeti 2,4 mm "L" ili "T" pločom, kao što je prikazano na slici 2.
Za dorzalno pomaknute izvanzglobne prijelome, korisno je obratiti pažnju na sljedeće točke.Prvo, važno je privremeno ponovno postaviti prijelom kako biste bili sigurni da nema mekog tkiva ugrađenog u kraj prijeloma.Drugo, u bolesnika bez osteoporoze prijelom se može reducirati uz pomoć ploče: prvo se na distalni kraj palmarne anatomske ploče postavlja vijak za zaključavanje koji se pričvršćuje na pomaknuti distalni segment prijeloma, zatim distalni i uz pomoć pločice reduciraju se proksimalni segmenti prijeloma i na kraju se proksimalno postavljaju ostali vijci
SLIKA 3. Izvanzglobni prijelom dorzalno pomaknutog distalnog radijusa smanjen je i fiksiran putem palmarnog pristupa.SLIKA 3-A Nakon završetka ekspozicije preko radijalnog karpalnog fleksora i radijalne arterije, glatki Kirschnerov klin postavlja se u radijalni karpalni zglob.Slika 3-B Manipulacija pomaknutim metakarpalnim korteksom za njegovo ponovno postavljanje.
Slika 3-C i Slika 3-DA glatki Kirschnerov klin postavlja se od radijalnog stabla kroz liniju prijeloma kako bi se privremeno fiksirao kraj prijeloma.
Slika 3-E Adekvatna vizualizacija operativnog polja postiže se korištenjem retraktora prije postavljanja ploče.SLIKA 3-F Distalni niz vijaka za zaključavanje postavljen je blizu subhondralne kosti na kraju distalnog nabora.
Slika 3-G rendgenska fluoroskopija treba se koristiti za potvrdu položaja ploče i distalnih vijaka.Slika 3-H Proksimalni dio ploče idealno bi trebao imati određeni razmak (kut od 10 stupnjeva) od dijafize tako da se ploča može fiksirati na dijafizu radi daljnjeg resetiranja distalnog bloka prijeloma.Slika 3-I Zategnite proksimalni vijak kako biste ponovno uspostavili nagib dlana distalnog prijeloma.Uklonite Kirschnerov klin prije nego što je vijak potpuno zategnut.
Slike 3-J i 3-K Intraoperativne radiografske slike potvrđuju da je prijelom konačno anatomski repozicioniran i da su vijci na pločici postavljeni na zadovoljavajući način.
Fiksacija dorzalne ploče Kirurški pristup izlaganja dorzalnog aspekta distalnog radijusa uglavnom ovisi o vrsti prijeloma, a u slučaju prijeloma s dva ili više unutarzglobnih fragmenata prijeloma, cilj liječenja je uglavnom fiksirati oba radijalni i medijalni stup u isto vrijeme.Intraoperativno, trake za potporu ekstenzora moraju se zarezati na dva glavna načina: uzdužno u 2. i 3. odjeljku ekstenzora, subperiostealnom disekcijom do 4. odjeljka ekstenzora i retrakcijom odgovarajuće tetive;ili drugi rez potporne trake između 4. i 5. odjeljka ekstenzora kako bi se otkrila dva stupa odvojeno (slika 4).
Prijelom se manipulira i privremeno fiksira Kirschnerovom iglom bez navoja, a rade se i radiografske slike kako bi se utvrdilo da je prijelom dobro pomaknut.Zatim se dorzalna ulnarna (srednji stup) strana radijusa stabilizira pomoću "L" ili "T" ploče od 2,4 mm.Dorzalna ulnarna ploča je oblikovana da osigura čvrsto pristajanje na dorzalnoj ulnarnoj strani distalnog radijusa.Ploče se također mogu postaviti što bliže dorzalnom aspektu distalne lunate, jer odgovarajući utori na donjoj strani svake ploče omogućuju da se ploče savijaju i oblikuju bez oštećenja navoja u otvorima za vijke (slika 5) .
Fiksacija ploče radijalnog stupa je relativno jednostavna, budući da je površina kosti između prvog i drugog odjeljka ekstenzora relativno ravna i može se fiksirati u tom položaju s pravilno oblikovanom pločom.Ako se Kirschnerova igla postavi u krajnji distalni dio radijalne kvržice, distalni kraj ploče radijalne kolone ima utor koji odgovara Kirschnerovoj igli, koji ne ometa položaj pločice i održava prijelom na mjestu (slika 6).
Slika 4 Ekspozicija dorzalne površine distalnog radijusa.Potporna traka se otvara iz 3. međukoštanog odjeljka ekstenzora i tetiva extensor hallucis longus se uvlači.
Slika 5 Za fiksaciju dorzalnog aspekta zglobne površine lunate obično se oblikuje dorzalna "T" ili "L" ploča (Slika 5-A i Slika 5-B).Nakon što se učvrsti dorzalna ploča na zglobnoj površini lunate, učvrsti se ploča radijalnog stupa (slike 5-C do 5-F).Dvije su ploče postavljene pod kutom od 70 stupnjeva jedna prema drugoj kako bi se poboljšala stabilnost unutarnje fiksacije.
Slika 6 Ploča radijalnog stupa pravilno je oblikovana i postavljena u radijalni stup, uz uočavanje zareza na kraju ploče, koji omogućuje ploči da izbjegne privremenu fiksaciju Kirschnerovom iglom bez ometanja položaja ploče.
Važni pojmovi
Indikacije za fiksaciju metakarpalne ploče
Pomaknuti metakarpalni intraartikularni prijelomi (Bartonovi prijelomi)
izvanzglobni prijelomi s pomakom (prijelomi Collesa i Smitha).Stabilna fiksacija može se postići vijčanim pločama čak iu prisutnosti osteoporoze.
Prijelomi zglobne površine pomaknute metakarpalne lunate
Indikacije za fiksaciju dorzalne ploče
S ozljedom interkarpalnog ligamenta
Prijelom površine dorzalnog lunatnog zgloba s pomakom
Dorzalno odrezana dislokacija prijeloma radijalnog karpalnog zgloba
Kontraindikacije za fiksaciju palmarne ploče
Teška osteoporoza sa značajnim funkcionalnim ograničenjima
Dorzalna radijalna dislokacija prijeloma zapešća
Prisutnost više medicinskih komorbiditeta
Kontraindikacije za fiksaciju dorzalne ploče
Višestruki medicinski komorbiditeti
Prijelomi bez pomaka
Lako se prave pogreške u fiksaciji palmarne ploče
Položaj pločice je vrlo važan jer ne samo da pločica podupire frakturnu masu, već pravilno pozicioniranje također sprječava da distalni zaporni vijak uđe u radijalni karpalni zglob.Pažljivi intraoperacijski rendgenski snimci, projicirani u istom smjeru kao i radijalna inklinacija distalnog radijusa, omogućuju točnu vizualizaciju zglobne površine radijalne strane distalnog radijusa, što se također može točnije vizualizirati postavljanjem ulnarnih vijaka na prvo mjesto tijekom operacije. operacija.
Penetracija vijka dorzalnog korteksa nosi rizik provokacije tetive ekstenzora i izazivanja rupture tetive.Vijci za zaključavanje rade drugačije od normalnih vijaka i nije potrebno probiti dorzalni korteks s vijcima.
Pogreške se lako prave s fiksacijom dorzalne ploče
Uvijek postoji rizik od prodiranja vijka u radijalni karpalni zglob, a slično gore opisanom pristupu u odnosu na palmarnu ploču, mora se napraviti kosi snimak kako bi se utvrdilo je li položaj vijka siguran.
Ako se prvo izvede fiksacija radijalnog stupa, vijci u radijalnom tuberozitetu utjecat će na procjenu naknadne fiksacije resurfacinga zglobne površine lunate.
Distalni vijci koji nisu potpuno uvrnuti u rupu za vijak mogu uzdrmati tetivu ili čak izazvati rupturu tetive.
Vrijeme objave: 28. prosinca 2023
