Trenutno za unutarnju fiksaciju lomova distalnog polumjera, postoje različiti anatomski sustavi za zaključavanje ploča koji se koriste u klinici. Ove unutarnje fiksacije pružaju bolje rješenje za neke složene vrste loma, a na neki način proširuju indikacije za operaciju za nestabilne prijelome distalnog radijusa, posebno one s osteoporozom. Profesor Jupiter iz Opće bolnice Massachusetts i drugi objavili su niz članaka iz JBJS -a o svojim nalazima o fiksaciji zaključavanja ploča u lomovima distalnog radijusa i povezanim kirurškim tehnikama. Ovaj se članak usredotočuje na kirurški pristup fiksaciji lomova distalnog radijusa na temelju unutarnje fiksacije određenog bloka loma.
Kirurške tehnike
Teorija s tri stupca, koja se temelji na biomehaničkim i anatomskim karakteristikama distalnog ulnarnog polumjera, osnova je za razvoj i kliničku primjenu 2,4 mm sustava ploče. Podjela tri stupca prikazana je na slici 1.
Sl. 1 Teorija tri stupaca distalnog ulnarnog polumjera.
Bočni stupac je bočna polovica distalnog polumjera, uključujući navikularne fose i radijalnu tuberoznost, koja podržava karpalne kosti na radijalnoj strani i podrijetlo je nekih ligamenata koji stabiliziraju zglob.
Srednji stupac je medijalna polovica distalnog polumjera i uključuje lunatnu fosu (povezanu s lunatom) i sigmoidne note (povezane s distalnom ulnom) na zglobnoj površini. Obično opterećeno, teret iz lunate fossa prenosi se u polumjer preko lunate fossa. Ulnarni bočni stupac, koji uključuje distalnu ulnu, trokutastu fibrokartilažu i inferiorni ulnarno-radijalni spoj, nosi opterećenja iz karpalnih kostiju ulnarnih karpalnih kostiju, kao i iz inferiornog zgloba ulnarnog i i stabilizacije.
Postupak se izvodi pod anestezijom brahijalnog pleksusa i intraoperativno snimanje rendgenskih zraka C-Arm je neophodno. Intravenski antibiotici primijenjeni su najmanje 30 minuta prije početka postupka, a za smanjenje krvarenja upotrijebljen je pneumatski tournike.
Fiksacija palmarne ploče
Za većinu lomova, palmarni pristup može se koristiti za vizualizaciju između radijalnog karpalnog fleksora i radijalne arterije. Nakon identificiranja i povlačenja fleksorskog carpi radialis longus, duboka površina mišića Pronator teres se vizualizira i podiže se razdvajanje u obliku "L". U složenijim prijelomima, Brachioradialis tetiva može se dalje osloboditi kako bi se olakšalo smanjenje loma.
Kirschnerov pin ubačen je u radijalni karpalni zglob, koji pomaže u definiranju distalnih granica polumjera. Ako je prisutna mala masa loma na zglobnom rubu, čelična ploča s palmarom od 2,4 mm može se postaviti preko udaljenog zglobnog ruba polumjera za fiksaciju. Drugim riječima, mala masa loma na zglobnoj površini lunata može se podržati 2,4 mm "L" ili "t" ploča, kao što je prikazano na slici 2.
Za dorzalno pomaknute ekstra-artikularne prijelome korisno je primijetiti sljedeće točke. Prvo, važno je privremeno resetirati prijelom kako biste bili sigurni da u kraj prijeloma nema mekog tkiva. Drugo, u bolesnika bez osteoporoze, lom se može smanjiti uz pomoć ploče: prvo se na udaljenom kraju palmarne anatomske ploče postavlja za zaključavanje, koja je pričvršćena na raseljeni segment distalnog frakture, tada su se postavljeni i proksimalni segmenti i na kraju su asistensi
Slika 3 ekstra-artikularni prijelom dorzalno raseljenog distalnog polumjera smanjuje se i fiksira pomoću palmanog pristupa. Slika 3-A Nakon završetka izloženosti radijalnom karpalnom fleksorom i radijalnom arterijom, u radijalni karpalni spoj stavlja se glatka Kirschnerova pin. Slika 3-B manipulacija pomaknutog metakarpalnog korteksa za resetiranje.
Slika 3-C i Slika 3-DA Smooth Kirschner Pin se postavlja iz radijalne stabljike kroz liniju loma kako bi se privremeno popravio kraj loma.
Sl. 3-E odgovarajuća vizualizacija operativnog polja postiže se pomoću uvlačenja prije postavljanja ploče. Slika 3-F distalni red vijaka za zaključavanje postavljen je u blizini subhondralne kosti na kraju distalnog nabora.
Slika 3-G rendgenska fluoroskopija treba koristiti za potvrdu položaja ploče i distalnih vijaka. Slika 3-H Proksimalni dio ploče u idealnom slučaju trebao bi imati određeni klirens (kut od 10 stupnjeva) od dijafize, tako da se ploča može fiksirati na dijafizu kako bi se dodatno resetirao blok distalnog loma. Slika 3-I pooštrite proksimalni vijak kako bi se ponovno uspostavio palmarni nagib distalnog frakture. Uklonite Kirschnerov pin prije nego što se vijak potpuno zategne.
Slike 3-J i 3-K intraoperativne radiografske slike potvrđuju da je prijelom konačno anatomski postavljen i da su vijci s pločama bili na zadovoljavajući način postavljeni.
Fiksacija dorzalne ploče Kirurški pristup za otkrivanje dorzalnog aspekta distalnog polumjera ovisi uglavnom o vrsti loma, a u slučaju frakture s dva ili više fragmenata intraartikularnog frakture, cilj tretmana je uglavnom i radijalnih i medijalnih stupaca. Intraoperativno, pojasevi za podršku ekstenzora moraju biti urezani na dva glavna načina: uzdužno u odjeljku 2. i 3. ekstenzora, s subperiostealnom disekcijom u četvrti odjeljak ekstenzora i povlačenje odgovarajuće tetive; ili drugi rez za podršku između četvrtog i 5. odjeljka za ekstenzor kako bi se dva stupca razdvojila zasebno (Sl. 4).
Prijelom se manipulira i privremeno se fiksira s neobrađenim Kirschnerovim pin, a snimaju se radiografske slike kako bi se utvrdilo da je prijelom dobro raspoređen. Zatim se dorzalna ulnarna (srednji stupac) radijus stabilizira s pločom od 2,4 mm "l" ili "t". Dorzalna ulnarna ploča oblikovana je kako bi se osiguralo čvrsto uklapanje na dorzalnu ulnarnu stranu distalnog polumjera. Ploče se također mogu postaviti što je moguće bliže dorzalnom aspektu udaljenog lunata, jer odgovarajući utor na donjoj strani svake ploče omogućuju savijene i oblikovanje ploča bez oštećenja navoja u rupama vijaka (Sl. 5).
Fiksacija ploče radijalne stupce je relativno jednostavna, jer je površina kosti između prvog i drugog odjeljka za ekstenzor relativno ravna i može se u ovom položaju fiksirati s pravilno oblikovanom pločom. Ako se Kirschnerov pin postavi u ekstremni distalni dio radijalne tuberoznosti, distalni kraj ploče radijalne stupce ima utor koji odgovara Kirschnerovom pinu, koji ne ometa položaj ploče i održava lom na mjestu (Sl. 6).
Sl. 4 Izloženost dorzalne površine distalnog polumjera. Podrška za podršku otvara se iz 3. ekstenzorskog interosseovog odjeljka, a tetiva ekstenzora halucis longus se uvlači.
Sl. 5 Za fiksaciju dorzalnog aspekta zglobne površine lunata, obično se oblikuje dorzalna "t" ili "L" ploča (Sl. 5-A i Sl. 5-B). Jednom kada je dorzalna ploča na zglobnoj površini lunata pričvršćena, pričvršćena je radijalna ploča stupaca (slike 5-C do 5-F). Dvije ploče se postavljaju pod kutom od 70 stupnjeva jedna prema drugom kako bi se poboljšala stabilnost unutarnje fiksacije.
Sl. 6 Radijalna ploča stupaca pravilno je oblikovana i postavljena u radijalni stupac, primjećujući zarez na kraju ploče, što omogućava ploči da izbjegne privremenu fiksaciju Kirschnerovog pin -a bez ometanja položaja ploče.
Važni pojmovi
Indikacije za fiksaciju metakarpalne ploče
Pomaknuti metakarpalni intraartikularni prijelomi (Barton prijelomi)
Pomaknuti ekstra-umjetnički prijelomi (Colles i Smith prijelomi). Stabilna fiksacija može se postići vijcima čak i u prisutnosti osteoporoze.
Raseljeni metakarpalni lunate zglobni površinski prijelomi
Indikacije za fiksaciju dorzalne ploče
S ozljedom interkarpalnih ligamenta
Premješteni dorzalni lunatni površinski prijelom zgloba
Dorzalno ošišana radijalni prijelom karpalnog zgloba dislokacija
Kontraindikacije do fiksacije palmarne ploče
Jaka osteoporoza sa značajnim funkcionalnim ograničenjima
Dorzalna radijalna zglobova loma dislokacija
Prisutnost više medicinskih komorbiditeta
Kontraindikacije do dorzalne fiksacije ploče
Više medicinskih komorbiditeta
Prijelomni prijelomi
Pogreške koje se lako čine u fiksaciji palmarne ploče
Položaj ploče je vrlo važan jer ne samo da ploča podržava masu loma, već pravilno pozicioniranje također sprječava da se vijak udaljenog zaključavanja upada u radijalni karpalni spoj. Pažljivi intraoperativni radiografski snimci, projicirani u istom smjeru kao i radijalni nagib distalnog polumjera, omogućuju preciznu vizualizaciju zglobne površine radijalne strane distalnog polumjera, što se također može preciznije vizualizirati postavljanjem vijaka ulnara prvo tijekom operacije.
Prodor vijka dorzalnog korteksa nosi rizik od provođenja tetive ekstenzora i izazivanja puknuća tetive. Vijci za zaključavanje djeluju drugačije od normalnih vijaka, a nije potrebno prodrijeti u dorzalni korteks vijcima.
Pogreške koje se lako čine s fiksacijom dorzalne ploče
Uvijek postoji rizik od prodiranja vijaka u radijalni karpalni spoj, a sličan gore opisanom pristupu u odnosu na palmalnu ploču, mora se uzeti kosi snimak kako bi se utvrdilo je li položaj vijaka siguran.
Ako se prvo izvrši fiksacija radijalnog stupa, vijci u radijalnoj tuberoznosti utjecati će na procjenu naknadne fiksacije zglobnog površinskog obnovljanja lunata.
Distalni vijci koji nisu u potpunosti pričvršćeni u rupu vijaka mogu uznemiriti tetivu ili čak uzrokovati pucanje tetive.
Post Vrijeme: prosinac-28-2023
