Trenutno se u klinici koriste različiti anatomski sustavi ploča za zaključavanje za unutarnju fiksaciju prijeloma distalnog radiusa. Ove unutarnje fiksacije pružaju bolje rješenje za neke složene tipove prijeloma i na neke načine proširuju indikacije za operaciju nestabilnih prijeloma distalnog radiusa, posebno onih s osteoporozom. Profesor Jupiter iz Opće bolnice Massachusetts i drugi objavili su niz članaka u JBJS-u o svojim nalazima o fiksaciji prijeloma distalnog radiusa pločama za zaključavanje i srodnim kirurškim tehnikama. Ovaj članak fokusira se na kirurški pristup fiksaciji prijeloma distalnog radiusa na temelju unutarnje fiksacije specifičnog bloka prijeloma.
Kirurške tehnike
Teorija s tri stupca, temeljena na biomehaničkim i anatomskim karakteristikama distalnog ulnarnog radiusa, osnova je za razvoj i kliničku primjenu sustava ploča od 2,4 mm. Podjela na tri stupca prikazana je na slici 1.
Sl. 1 Teorija s tri stupca distalnog ulnarnog radiusa.
Lateralni stup je lateralna polovica distalnog radijusa, uključujući navikularnu jamu i radijalni tuberosit, koji podupire karpalne kosti na radijalnoj strani i izvorište je nekih ligamenata koji stabiliziraju zglob.
Srednji stup je medijalna polovica distalnog radiusa i uključuje lunatnu jamu (povezanu s lunatom) i sigmoidni urez (povezan s distalnom ulnom) na zglobnoj površini. Normalno opterećen, opterećenje iz lunatne jame prenosi se na radius putem lunatne jame. Lateralni ulnarni stup, koji uključuje distalnu ulnu, trokutastu fibrohrskavicu i donji ulnarno-radijalni zglob, nosi opterećenja s ulnarnih karpalnih kostiju, kao i od donjeg ulnarno-radijalnog zgloba i ima stabilizirajući učinak.
Postupak se izvodi pod anestezijom brahijalnog pleksusa, a intraoperativno rendgensko snimanje C-luka je neophodno. Intravenski antibiotici primijenjeni su najmanje 30 minuta prije početka postupka, a pneumatski podvezivač korišten je za smanjenje krvarenja.
Fiksacija palmarne ploče
Za većinu prijeloma, palmarni pristup može se koristiti za vizualizaciju razmaka između radijalnog karpalnog fleksora i radijalne arterije. Nakon identifikacije i retrakcije fleksora karpi radialis longusa, vizualizira se duboka površina mišića pronator teres i podiže se razmak u obliku slova "L". Kod složenijih prijeloma, tetiva brahioradialis mišić može se dodatno osloboditi kako bi se olakšala repozicija prijeloma.
Kirschnerova igla se ubacuje u radijalni karpalni zglob, što pomaže u definiranju distalnih granica radiusa. Ako je prisutna mala frakturna masa na zglobnom rubu, palmarna čelična ploča od 2,4 mm može se postaviti preko distalnog zglobnog ruba radiusa radi fiksacije. Drugim riječima, mala frakturna masa na zglobnoj površini lunata može se poduprijeti "L" ili "T" pločom od 2,4 mm, kao što je prikazano na slici 2.
Kod dorzalno dislociranih ekstraartikularnih prijeloma korisno je uzeti u obzir sljedeće točke. Prvo, važno je privremeno resetirati prijelom kako bi se osiguralo da na kraju prijeloma nema mekog tkiva. Drugo, kod pacijenata bez osteoporoze, prijelom se može reponirati uz pomoć ploče: prvo se na distalni kraj palmarne anatomske ploče postavlja vijak za zaključavanje, koji se pričvršćuje na dislocirani distalni segment prijeloma, zatim se distalni i proksimalni segmenti prijeloma reponiraju uz pomoć ploče i na kraju se ostali vijci postavljaju proksimalno.
SLIKA 3 Ekstraartikularni prijelom dorzalno dislociranog distalnog radijusa je reponiran i fiksiran palmarnim pristupom. SLIKA 3-A Nakon završetka ekspozicije putem radijalnog karpalnog fleksora i radijalne arterije, glatki Kirschnerov pin se postavlja u radijalni karpalni zglob. Slika 3-B Manipulacija dislociranog metakarpalnog korteksa radi njegovog resetiranja.
Slika 3-C i slika 3-DA glatki Kirschnerov iglica postavlja se od radijalnog stabla kroz liniju prijeloma kako bi se privremeno fiksirao kraj prijeloma.
Sl. 3-E Adekvatna vizualizacija operativnog polja postiže se korištenjem retraktora prije postavljanja ploče. SLIKA 3-F Distalni red vijaka za zaključavanje postavlja se blizu subhondralne kosti na kraju distalnog nabora.
Slika 3-G Za potvrdu položaja ploče i distalnih vijaka treba koristiti rendgensku fluoroskopiju. Slika 3-H Proksimalni dio ploče idealno bi trebao imati određeni razmak (kut od 10 stupnjeva) od dijafize kako bi se ploča mogla fiksirati za dijafizu radi daljnjeg resetiranja distalnog bloka prijeloma. Slika 3-I Zategnite proksimalni vijak kako biste ponovno uspostavili palmarni nagib distalnog prijeloma. Uklonite Kirschnerov klin prije nego što se vijak potpuno zategne.
Slike 3-J i 3-K Intraoperativne radiografske slike potvrđuju da je prijelom konačno anatomski repozicioniran i da su vijci ploče zadovoljavajuće pozicionirani.
Fiksacija dorzalnom pločom Kirurški pristup otkrivanju dorzalnog aspekta distalnog radiusa uglavnom ovisi o vrsti prijeloma, a u slučaju prijeloma s dva ili više intraartikularnih fragmenata prijeloma, cilj liječenja je uglavnom istovremena fiksacija radijalnog i medijalnog stupa. Intraoperativno, potporne trake ekstenzora moraju se zarezati na dva glavna načina: uzdužno u 2. i 3. ekstenzornom odjeljku, sa subperiostalnom disekcijom do 4. ekstenzornog odjeljka i retrakcijom odgovarajuće tetive; ili drugim rezom potporne trake između 4. i 5. ekstenzornog odjeljka kako bi se dva stupa zasebno otkrila (slika 4).
Prijelom se manipulira i privremeno fiksira Kirschnerovim pinovima bez navoja, a zatim se snimaju radiografske snimke kako bi se utvrdilo je li prijelom dobro dislociran. Zatim se dorzalna ulnarna (srednji stup) strana radiusa stabilizira pločicom "L" ili "T" od 2,4 mm. Dorzalna ulnarna ploča oblikovana je kako bi se osiguralo čvrsto prianjanje na dorzalnu ulnarnu stranu distalnog radiusa. Ploče se također mogu postaviti što bliže dorzalnoj strani distalnog lunata, jer odgovarajući žljebovi na donjoj strani svake ploče omogućuju savijanje i oblikovanje ploča bez oštećenja navoja u rupama za vijke (slika 5).
Fiksacija ploče radijalnog stupa je relativno jednostavna, budući da je površina kosti između prvog i drugog ekstenzornog odjeljka relativno ravna i može se fiksirati u tom položaju pravilno oblikovanom pločom. Ako se Kirschnerov klin postavi u krajnji distalni dio radijalnog tuberkula, distalni kraj ploče radijalnog stupa ima utor koji odgovara Kirschnerovom klinu, što ne ometa položaj ploče i održava prijelom na mjestu (slika 6).
Sl. 4. Izloženost dorzalne površine distalnog radiusa. Potporna traka se otvara iz 3. interossealnog odjeljka ekstenzora i tetiva extensor hallucis longusa se retrahira.
Sl. 5 Za fiksaciju dorzalne strane zglobne površine lunata, dorzalna "T" ili "L" ploča obično se oblikuje (Sl. 5-A i Sl. 5-B). Nakon što je dorzalna ploča na zglobnoj površini lunata pričvršćena, pričvršćuje se radijalna stupčasta ploča (Slike 5-C do 5-F). Dvije ploče se postavljaju pod kutom od 70 stupnjeva jedna prema drugoj kako bi se poboljšala stabilnost unutarnje fiksacije.
Sl. 6 Radijalna ploča stupa je pravilno oblikovana i postavljena u radijalni stup, uz napomenu o zarezu na kraju ploče, koji omogućuje ploči da izbjegne privremenu fiksaciju Kirschnerovog klina bez ometanja položaja ploče.
Važni koncepti
Indikacije za fiksaciju metakarpalne ploče
Dislokirane metakarpalne intraartikularne frakture (Bartonove frakture)
dislocirane ekstraartikularne frakture (frakture Collesa i Smitha). Stabilna fiksacija može se postići vijčanim pločama čak i u prisutnosti osteoporoze.
Pomaknute frakture lunatne zglobne površine metakarpalnog dijela
Indikacije za fiksaciju dorzalne ploče
S ozljedom interkarpalnog ligamenta
Prijelom površine dorzalnog lunatnog zgloba s pomaknutim položajem
Dorzalno smicana fraktura radijalnog karpalnog zgloba s dislokacijom
Kontraindikacije za fiksaciju palmarnom pločom
Teška osteoporoza sa značajnim funkcionalnim ograničenjima
Dislokacija dorzalnog radijalnog prijeloma ručnog zgloba
Prisutnost višestrukih medicinskih komorbiditeta
Kontraindikacije za fiksaciju dorzalnom pločom
Višestruke medicinske komorbiditete
Nedislokirani prijelomi
Lako se prave greške pri fiksaciji palmarne ploče
Položaj ploče je vrlo važan jer ne samo da ploča podupire frakturnu masu, već pravilno postavljanje i sprječava prodiranje distalnog vijka za zaključavanje u radijalni karpalni zglob. Pažljive intraoperativne rendgenske snimke, projicirane u istom smjeru kao i radijalni nagib distalnog radiusa, omogućuju točnu vizualizaciju zglobne površine radijalne strane distalnog radiusa, koja se također može preciznije vizualizirati postavljanjem ulnarnih vijaka prvo tijekom operacije.
Prodiranje vijaka u dorzalni korteks nosi rizik provokacije tetive ekstenzora i uzrokovanja rupture tetive. Vijci za zaključavanje ponašaju se drugačije od normalnih vijaka i nije potrebno prodrijeti u dorzalni korteks vijcima.
Lako se prave greške kod fiksacije dorzalne ploče
Uvijek postoji rizik od prodiranja vijka u radijalni karpalni zglob i, slično gore opisanom pristupu u odnosu na palmarnu ploču, mora se napraviti kosi snimak kako bi se utvrdilo je li položaj vijka siguran.
Ako se prvo izvrši fiksacija radijalnog stupa, vijci u radijalnoj kvržici utjecat će na procjenu naknadne fiksacije obnove zglobne površine lunata.
Distalni vijci koji nisu potpuno uvrnuti u otvor za vijak mogu pomicati tetivu ili čak uzrokovati rupturu tetive.
Vrijeme objave: 28. prosinca 2023.
