Navikularna nepravilnost srastanja javlja se u otprilike 5-15% svih akutnih prijeloma navikularne kosti, s navikularnom nekrozom u otprilike 3%. Čimbenici rizika za navikularnu nepravilnost srastanja uključuju propuštenu ili odgođenu dijagnozu, proksimalnu blizinu linije prijeloma, pomak veći od 1 mm i prijelom s nestabilnošću karpalnog zgloba. Ako se ne liječi, navikularna osteohondralna nesrastanja često su povezana s traumatskim artritisom, poznatim i kao navikularna osteohondralna nesrastanja s kolabirajućim osteoartritisom.
Presađivanje kosti sa ili bez vaskulariziranog režnja može se koristiti za liječenje nezarastanja navikularne osteohondralne kosti. Međutim, kod pacijenata s osteonekrozom proksimalnog pola navikularne kosti, rezultati presađivanja kosti bez vaskularnog vrha su nezadovoljavajući, a stopa cijeljenja kosti je samo 40%-67%. Nasuprot tome, stopa cijeljenja koštanih presađenih dijelova s vaskulariziranim režnjevima može biti i do 88%-91%. Glavni vaskularizirani koštani režnjevi u kliničkoj praksi uključuju distalni radijalni režanj s vrhom od 1,2-ICSRA, koštani presađeni dio + implantat vaskularnog snopa, palmarni radijalni režanj, slobodni ilijakalni koštani režanj s vaskulariziranim vrhom i medijalni femoralni kondilarni koštani režanj (MFC VBG) itd. Rezultati presađivanja kosti s vaskulariziranim vrhom su zadovoljavajući. Pokazalo se da je slobodni MFC VBG učinkovit u liječenju prijeloma navikularne kosti s kolapsom metakarpalne kosti, a MFC VBG koristi zglobnu granu silazne arterije koljena kao glavnu trofičku granu. U usporedbi s drugim režnjevima, MFC VBG pruža dovoljnu strukturnu potporu za vraćanje normalnog oblika navikularne kosti, posebno kod osteohondroze navikularne frakture s deformitetom zakrivljenih leđa (Slika 1). U liječenju navikularne osteohondralne osteonekroze s progresivnim kolapsom karpalnog zgloba, zabilježeno je da distalni radius režanj s vrhom 1,2-ICSRA ima stopu cijeljenja kosti od samo 40%, dok MFC VBG ima stopu cijeljenja kosti od 100%.
Slika 1. Prijelom navikularne kosti s deformacijom "savijenih leđa", CT prikazuje blok prijeloma između navikularnih kostiju pod kutom od približno 90°.
Preoperativna priprema
Nakon fizičkog pregleda zahvaćenog ručnog zgloba, moraju se provesti slikovne pretrage kako bi se procijenio stupanj kolapsa ručnog zgloba. Obične rendgenske snimke korisne su za potvrdu mjesta prijeloma, stupnja pomaka i prisutnosti resorpcije ili skleroze slomljenog kraja. Stražnje prednje slike koriste se za procjenu kolapsa ručnog zgloba, dorzalne nestabilnosti ručnog zgloba (DISI) korištenjem modificiranog omjera visine ručnog zgloba (visina/širina) ≤1,52 ili radijalnog lunatnog kuta većeg od 15°. MRI ili CT mogu pomoći u dijagnosticiranju nepravilnog poravnanja navikularne kosti ili osteonekroze. Lateralne rendgenske snimke ili kosi sagitalni CT navikularne kosti s navikularnim kutom >45° sugeriraju skraćivanje navikularne kosti, što je poznato kao "deformacija savijenih leđa". Nizak signal MRI T1, T2 sugerira nekrozu navikularne kosti, ali MRI nema očiti značaj u određivanju zacjeljivanja prijeloma.
Indikacije i kontraindikacije:
Nesrastanje navikularne osteohondralne kosti s deformacijom savijenih leđa i DISI; MRI pokazuje ishemičnu nekrozu navikularne kosti, intraoperativno labavljenje podveza i opažanje prijeloma slomljenog kraja navikularne kosti koja je još uvijek bijela sklerotična kost; neuspjeh početnog presađivanja klinaste kosti ili unutarnje fiksacije vijkom zahtijeva veliko strukturno presađivanje kosti VGB (>1 cm3). preoperativni ili intraoperativni nalazi osteoartritisa radijalnog karpalnog zgloba; ako je došlo do značajnog lošeg srastanja navikularne kosti s kolabirajućim osteoartritisom, tada može biti potrebna denervacija ručnog zgloba, navikularna osteotomija, kvadrangularna fuzija, proksimalna karpalna osteotomija, totalna karpalna fuzija itd.; loše srastanje navikularne kosti, proksimalna nekroza, ali s normalnom morfologijom navikularne kosti (npr. nepomaknuta navikularna fraktura sa slabom opskrbom krvlju proksimalnog pola); skraćivanje lošeg srastanja navikularne kosti bez osteonekroze. (1,2-ICSRA se može koristiti kao zamjena za distalni radius režanj).
Primijenjena anatomija
MFC VBG opskrbljuje se nizom malih interosealnih trofoblastnih žila (prosjek 30, 20-50), s najobilnijom opskrbom krvlju posteriorno inferiorno od medijalnog femoralnog kondila (prosjek 6,4), a zatim anteriorno superiorno (prosjek 4,9) (slika 2). Ove trofoblastne žile uglavnom su opskrbljene silaznom genikulnom arterijom (DGA) i/ili gornjom medijalnom genikulnom arterijom (SMGA), koja je grana površinske femoralne arterije koja također daje grane zglobnih, mišićno-kutanih i/ili safenoznih živaca. DGA je polazila od površinske femoralne arterije proksimalno od medijalne eminence medijalnog maleolusa ili na udaljenosti od 13,7 cm proksimalno od zglobne površine (10,5-17,5 cm), a stabilnost grananja bila je 89% u kadaveričnim uzorcima (slika 3). DGA polazi od površinske femoralne arterije na 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimalno od medijalne maleolusne fisure ili proksimalno od zglobne površine, s kadaveričnim uzorkom koji pokazuje 100%-tnu stabilnost grananja i promjer od približno 0,78 mm. Stoga je prihvatljiv ili DGA ili SMGA, iako je prvi prikladniji za tibije zbog duljine i promjera žile.
Sl. 2. Četverokvadrantna distribucija trofoblastnih žila MFC-a duž horizontalne linije između semitendinosusa i medijalnog kolateralnog ligamenta A, linije velikog trohantera B, linije gornjeg pola patele C, linije prednjeg meniskusa D.
Slika 3. Vaskularna anatomija MFC-a: (A) Ekstrakoštane grane i trofoblastna vaskularna anatomija MFC-a, (B) Udaljenost vaskularnih početaka od zglobne linije
Kirurški pristup
Pacijent se postavlja pod općom anestezijom u ležeći položaj, a zahvaćeni ud se postavlja na stol za kirurgiju šake. Općenito, donorski koštani režanj se uzima s ipsilateralnog medijalnog femoralnog kondila, tako da se pacijent nakon operacije može kretati uz pomoć štaka. Kontralateralno koljeno se također može odabrati ako postoji povijest prethodne traume ili operacije na istoj strani koljena. Koljeno se flektira, kuk se rotira prema van, a podvezi se primjenjuju na gornje i donje ekstremitete. Kirurški pristup bio je prošireni Russeov pristup, s rezom koji počinje 8 cm proksimalno od transverzalnog karpalnog tunela i proteže se distalno od radijalnog ruba tetive radijalnog fleksora karpi radialis, a zatim se preklapa na transverzalnom karpalnom tunelu prema bazi palca, završavajući u razini velikog trohantera. Tetivna ovojnica tetive radijalnog longissimusa se zareže i tetiva se povuče ulnarno, a navikularna kost se otkrije oštrom disekcijom duž ligamenata radijalnog lunata i radijalne navikularne glave, uz pažljivo odvajanje perifernih mekih tkiva navikularne kosti kako bi se omogućilo daljnje otkrivanje navikularne kosti (Slika 4). Potvrdite područje nezarastanja, kvalitetu zglobne hrskavice i stupanj ishemije navikularne kosti. Nakon otpuštanja podveza, promatrajte proksimalni pol navikularne kosti na točkasto krvarenje kako biste utvrdili postoji li ishemijska nekroza. Ako navikularna nekroza nije povezana s radijalnim karpalnim ili interkarpalnim artritisom, može se koristiti MFC VGB.
Slika 4. Navikularni kirurški pristup: (A) Rez počinje 8 cm proksimalno od transverzalnog karpalnog tunela i proteže se radijalni rub tetive radijalnog fleksora karpi radialisa do distalnog dijela reza, koji je presavijen prema bazi palca kod transverzalnog karpalnog tunela. (B) Tetivna ovojnica tetive radijalnog longissimusa se zareže i tetiva se povuče ulnarno, a navikularna kost se izloži oštrom disekcijom duž ligamenata radijalnog lunata i glave radijalne navikularne kosti. (C) Odredite područje diskontinuiteta navikularne kosti.
Rez duljine 15-20 cm pravi se proksimalno od linije koljenskog zgloba duž stražnjeg ruba medijalnog femoralnog mišića, a mišić se povlači prema naprijed kako bi se otkrila opskrba krvlju MFC-a (slika 5). Opskrbu krvlju MFC-a općenito opskrbljuju zglobne grane DGA i SMGA, obično uzimajući veću zglobnu granu DGA i odgovarajuću popratnu venu. Vaskularna pedikul se oslobađa proksimalno, pazeći da se zaštiti periost i trofoblastne žile na koštanoj površini.
Slika 5. Kirurški pristup MFC-u: (A) Rez duljine 15-20 cm napravljen je proksimalno duž stražnjeg ruba medijalnog femoralnog mišića od linije koljenskog zgloba. (B) Mišić se povlači prema naprijed kako bi se otkrila opskrba krvlju MFC-a.
Priprema navikularne kosti
Deformitet navikularne DISI kosti mora se ispraviti, a područje osteohondralnog koštanog transplantata pripremiti prije implantacije savijanjem ručnog zgloba pod fluoroskopijom kako bi se vratio normalan radijalni lunatni kut (Slika 6). Kirschnerova igla duljine 0,0625 stopa (otprilike 1,5 mm) buši se perkutano od dorzalne do metakarpalne strane kako bi se fiksirao radijalni lunatni zglob, a navikularni loše srasli otvor se otkriva kada se ručni zglob ispravi. Prostor prijeloma očišćen je od mekog tkiva i dodatno otvoren raspršivačem ploča. Mala recipročna pila koristi se za izravnavanje kosti i osiguravanje da režanj implantata više nalikuje pravokutnoj strukturi nego klinu, što zahtijeva da se navikularni otvor rukuje širim otvorom na palmarnoj strani nego na dorzalnoj strani. Nakon otvaranja otvora, defekt se mjeri u tri dimenzije kako bi se odredio opseg koštanog transplantata, koji je obično dug 10-12 mm sa svih strana transplantata.
Slika 6. Korekcija zakrivljene deformacije navikularne kosti, s fluoroskopskom fleksijom zapešća radi vraćanja normalnog radijalno-lunarnog poravnanja. Kirschnerova igla duljine 0,0625 stopa (otprilike 1,5 mm) buši se perkutano od dorzalnog do metakarpalnog dijela kako bi se fiksirao radijalni lunatni zglob, otkrivajući navikularni loše srasli jaz i vraćajući normalnu visinu navikularne kosti kada se zapešće ispravi, pri čemu veličina jaza predviđa veličinu režnja koji će trebati presresti.
Osteotomija
Vaskularizirano područje medijalnog femoralnog kondila odabire se kao područje ekstrakcije kosti, a područje ekstrakcije kosti je adekvatno označeno. Pazite da ne ozlijedite medijalni kolateralni ligament. Periosteum se zareže i pravokutni koštani režanj odgovarajuće veličine za željeni režanj se reže recipročnom pilom, s drugim koštanim blokom izrezanim pod kutom od 45° duž jedne strane kako bi se osigurala cjelovitost režnja (slika 7). 7). Treba paziti da se ne odvoje periost, kortikalna kost i spongiozna kost režnja. Podvez donjih ekstremiteta treba otpustiti kako bi se promatrao protok krvi kroz režanj, a vaskularni pedikul treba osloboditi proksimalno najmanje 6 cm kako bi se omogućila naknadna vaskularna anastomoza. Ako je potrebno, mala količina spongiozne kosti može se nastaviti unutar femoralnog kondila. Defekt femoralnog kondila ispunjava se nadomjestkom koštanog transplantata, a rez se drenira i zatvara sloj po sloj.
Slika 7. Uklanjanje koštanog režnja MFC-a. (A) Označava se područje osteotomije dovoljno za popunjavanje navikularnog prostora, zarezuje se periost i recipročnom pilom se reže pravokutni koštani režanj odgovarajuće veličine za željeni režanj. (B) Drugi komad kosti se reže duž jedne strane pod kutom od 45° kako bi se osigurala cjelovitost režnja.
Implantacija i fiksacija režnja
Koštani režanj se obrezuje u odgovarajući oblik, pazeći da se ne komprimira vaskularna peteljka ili ne ogoluje periost. Režanj se nježno implantira u područje defekta navikularne kosti, izbjegavajući perkusiju, i fiksira šupljim navikularnim vijcima. Pazilo se da palmarni rub implantiranog koštanog bloka bude u ravnini s palmarnim rubom navikularne kosti ili da bude lagano pritisnut kako bi se izbjeglo pritiskanje. Fluoroskopija je provedena kako bi se potvrdila morfologija navikularne kosti, linija sile i položaj vijka. Anastomozirajte arteriju vaskularnog režnja s radijalnom arterijom kraj do kraja, a venski vrh s venom pratiteljicom radijalne arterije kraj do kraja (Slika 8). Zglobna kapsula se popravlja, ali se izbjegava vaskularna peteljka.
Slika 8. Implantacija, fiksacija i vaskularna anastomoza koštanog režnja. Koštani režanj se nježno implantira u područje defekta navikularne kosti i fiksira šupljim navikularnim vijcima ili Kirschnerovim klinovima. Pazi se da metakarpalni rub implantiranog koštanog bloka bude u ravnini s metakarpalnim rubom navikularne kosti ili blago pritisnut kako bi se izbjeglo stisnuto stanje. Anastomoza arterije vaskularnog režnja s radijalnom arterijom izvedena je od kraja do kraja, a vrha vene s venom pratiteljicom radijalne arterije od kraja do kraja.
Postoperativna rehabilitacija
Oralni aspirin 325 mg dnevno (tijekom 1 mjeseca), dopušteno je postoperativno nošenje težine na zahvaćenom udu, kočenje koljenom može smanjiti nelagodu pacijenta, ovisno o pacijentovoj sposobnosti kretanja u pravo vrijeme. Kontralateralna potpora jednom štakom može smanjiti bol, ali dugotrajna potpora štakama nije potrebna. Šavovi su uklonjeni 2 tjedna nakon operacije, a Muensterov ili dugi gips od ruke do palca držan je na mjestu 3 tjedna. Nakon toga se koristi kratki gips od ruke do palca dok prijelom ne zacijeli. Rendgenske snimke se rade u intervalima od 3-6 tjedana, a zacjeljivanje prijeloma potvrđuje se CT-om. Nakon toga treba postupno započeti s aktivnim i pasivnim aktivnostima fleksije i ekstenzije, a intenzitet i učestalost vježbanja treba postupno povećavati.
Veće komplikacije
Glavne komplikacije koljenskog zgloba uključuju bol u koljenu ili ozljedu živca. Bol u koljenu se uglavnom javljala unutar 6 tjedana nakon operacije, a nije pronađen gubitak osjeta ili bolni neurom zbog ozljede safenoznog živca. Glavne komplikacije ručnog zgloba uključivale su refraktorno nesrastanje kostiju, bol, ukočenost zgloba, slabost, progresivni osteoartritis radijalnog ručnog zgloba ili interkarpalnih kostiju, a zabilježen je i rizik od periostalne heterotopne osifikacije.
Besplatno vaskularizirano koštano presađivanje medijalnog femoralnog kondila za nesrastanje skafoidne kosti s avaskularnom nekrozom proksimalnog pola i kolapsom karpalnog sustava
Vrijeme objave: 28. svibnja 2024.
