Nepravilno srastanje navikularne kosti javlja se u približno 5-15% svih akutnih prijeloma navikularne kosti, a nekroza navikularne kosti javlja se u približno 3%. Čimbenici rizika za pogrešno srastanje navikule uključuju propuštenu ili zakašnjelu dijagnozu, proksimalnu blizinu linije prijeloma, pomak veći od 1 mm i prijelom s karpalnom nestabilnošću. Ako se ne liječi, navikularno osteohondralno nezarastanje često je povezano s traumatskim artritisom, također poznato kao navikularno osteohondralno nezarastanje s kolabirajućim osteoartritisom.
Presađivanje kosti sa ili bez vaskulariziranog režnja može se koristiti za liječenje navikularnog osteohondralnog nezarastanja. Međutim, za pacijente s osteonekrozom proksimalnog pola navikularne kosti, rezultati presađivanja kosti bez vaskularnog vrha nisu zadovoljavajući, a stopa cijeljenja kosti je samo 40%-67%. Nasuprot tome, stopa cijeljenja koštanih transplantata s vaskulariziranim režnjevima može biti čak 88%-91%. Glavni vaskularizirani koštani režnjevi u kliničkoj praksi uključuju distalni režanj radijusa s vrhom od 1,2-ICSRA, koštani presatak + implantat vaskularnog snopa, režanj palmarnog radijusa, slobodni režanj ilijačne kosti s vaskulariziranim vrhom i režanj medijalne femoralne kondilarne kosti (MFC VBG), itd. Rezultati presađivanja kosti s vaskulariziranim vrhom su zadovoljavajući. Slobodni MFC VBG pokazao se učinkovitim u liječenju prijeloma navikule s metakarpalnim kolapsom, a MFC VBG koristi zglobnu granu silazne arterije koljena kao glavnu trofičku granu. U usporedbi s drugim režnjevima, MFC VBG pruža dovoljnu strukturnu potporu za vraćanje normalnog oblika navikularne kosti, posebno kod osteohondroze prijeloma navikularne kosti s deformitetom unatrag (slika 1). U liječenju navikularne osteohondralne osteonekroze s progresivnim karpalnim kolapsom, zabilježeno je da režanj distalnog radijusa s vrhom 1,2-ICSRA ima stopu cijeljenja kosti od samo 40%, dok MFC VBG ima stopu cijeljenja kosti od 100%.
Slika 1. Prijelom navikularne kosti s deformitetom "zakrivljena leđa", CT prikazuje blok prijeloma između navikularnih kostiju pod kutom od približno 90°.
Preoperativna priprema
Nakon fizičkog pregleda zahvaćenog zapešća, potrebno je provesti slikovne studije kako bi se procijenio stupanj kolapsa zapešća. Obične radiografije korisne su za potvrdu mjesta prijeloma, stupnja pomaka i prisutnosti resorpcije ili skleroze slomljenog kraja. Stražnje prednje slike koriste se za procjenu kolapsa zapešća, dorzalne nestabilnosti zapešća (DISI) korištenjem modificiranog omjera visine zapešća (visina/širina) od ≤1,52 ili radijalnog lunarnog kuta većeg od 15°. MRI ili CT mogu pomoći u dijagnosticiranju nepravilnog položaja navikularne kosti ili osteonekroze. Lateralni rendgenski snimci ili kosi sagitalni CT navikularne kosti s navikularnim kutom >45° sugeriraju skraćenje navikularne kosti, što je poznato kao "povijena deformacija". MRI T1, T2 nizak signal sugerira nekrozu navikularne kosti, ali MRI ima bez očitog značaja u određivanju cijeljenja prijeloma.
Indikacije i kontraindikacije:
Navikularno osteohondralno nezarastanje s deformitetom unazad i DISI; MRI pokazuje ishemijsku nekrozu navikularne kosti, intraoperativno labavljenje stezaljke i uočavanje prijeloma. Slomljeni kraj navikularne kosti još uvijek je bijela sklerotična kost; neuspjeh početnog klinastog koštanog presađivanja ili unutarnje fiksacije vijcima zahtijeva veliki VGB strukturni koštani presađivanje (>1 cm3). preoperativni ili intraoperativni nalazi osteoartritisa radijalnog karpalnog zgloba; ako je došlo do značajnog pogrešnog srastanja navikule s kolabirajućim osteoartritisom, tada može biti potrebna denervacija zapešća, navikularna osteotomija, četverokutna fuzija, proksimalna karpalna osteotomija, totalna karpalna fuzija itd.; nepravilno srastanje navikularne kosti, proksimalna nekroza, ali s normalnom morfologijom navikularne kosti (npr. prijelom navikularne kosti bez pomaka sa slabom opskrbom krvlju proksimalnog pola); skraćivanje navikularnog pogrešnog srastanja bez osteonekroze. (1,2-ICSRA se može koristiti kao zamjena za distalni režanj radijusa).
Primijenjena anatomija
MFC VBG opskrbljuje niz malih međukoštanih trofoblastičnih žila (prosjek 30, 20-50), s najobilnijom opskrbom krvlju posteriorno inferiorno od medijalnog femoralnog kondila (prosjek 6,4), a zatim sprijeda superiorno (prosjek 4,9) ( Slika 2). Ove trofoblastične žile su uglavnom opskrbljivane silaznom genikulatnom arterijom (DGA) i/ili gornjom medijalnom genikulatnom arterijom (SMGA), koja je grana površinske femoralne arterije koja također daje ogranke zglobnog, muskulokutanog i/ili safenoznog živca. . DGA je polazio od površinske femoralne arterije proksimalno od medijalne eminencije medijalnog malleolusa, odnosno na udaljenosti od 13,7 cm proksimalno od zglobne površine (10,5-17,5 cm), a stabilnost grananja bila je 89% u kadaveričnim uzorcima (Slika 3). DGA polazi od površinske femoralne arterije na 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimalno od fisure srednjeg maleolusa ili proksimalno od zglobne površine, s kadaverskim uzorkom koji pokazuje 100% stabilnost grananja i promjer od približno 0,78 mm. Stoga je prihvatljiv ili DGA ili SMGA, iako je prvi prikladniji za tibije zbog duljine i promjera žile.
Slika 2. Četverokvadrantna raspodjela krvnih žila MFC trofoblasta duž vodoravne linije između semitendinozusa i medijalnog kolateralnog ligamenta A, linije velikog trohantera B, linije gornjeg pola patele C, linije prednjeg meniskusa D.
Slika 3. MFC vaskularna anatomija: (A) Izvankoštane grane i MFC trofoblastična vaskularna anatomija, (B) Udaljenost vaskularnih ishodišta od zglobne linije
Kirurški pristup
Pacijent se pod općom anestezijom postavlja u ležeći položaj, a zahvaćeni ekstremitet se postavlja na stol za kirurgiju šake. Općenito, režanj donorske kosti uzima se iz ipsilateralnog medijalnog femoralnog kondila, tako da se pacijent nakon operacije može kretati uz pomoć štaka. Kontralateralno koljeno također se može odabrati ako postoji povijest prethodne traume ili operacije na istoj strani koljena. Koljeno je savijeno, a kuk rotiran prema van, a podvezi su postavljeni i na gornje i na donje ekstremitete. Kirurški pristup bio je prošireni Russeov pristup, s rezom koji počinje 8 cm proksimalno od poprečnog karpalnog tunela i proteže se distalno od radijalnog ruba tetive radijalnog fleksora carpi radialisa, a zatim se savija na poprečnom karpalnom tunelu prema bazi palca. , završavajući na razini velikog trohantera. Tetivni omotač tetive radijalnog longissimusa je zarezan i tetiva je povučena ulnarno, a navikularna kost je izložena oštrom disekcijom duž radijalnih lunatnih i radijalnih navikularnih ligamenata glave, uz pažljivo odvajanje perifernih mekih tkiva navikularne kosti kako bi se omogućilo daljnje izlaganje navikularne kosti (Slika 4). Potvrdite područje nezarastanja, kvalitetu zglobne hrskavice i stupanj ishemije navikularne kosti. Nakon otpuštanja steza, promatrajte proksimalni pol navikularne kosti na točkasto krvarenje kako biste utvrdili postoji li ishemijska nekroza. Ako navikularna nekroza nije povezana s radijalnim karpalnim ili interkarpalnim artritisom, može se koristiti MFC VGB.
Slika 4. Navikularni kirurški pristup: (A) Rez počinje 8 cm proksimalno od transverzalnog karpalnog tunela i proteže radijalni rub tetive radijalnog fleksora carpi radialisa do distalnog dijela reza, koji je savijen prema bazi palca na transverzalnom karpalnom tunelu. (B) Tetivna ovojnica tetive radijalnog longissimusa je zarezana i tetiva je povučena ulnarno, a navikularna kost je izložena oštrom disekcijom duž radijalnih lunatnih i radijalnih navikularnih ligamenata glave. (C) Odredite područje navikularnog koštanog diskontinuiteta.
Rez duljine 15-20 cm napravi se proksimalno od linije zgloba koljena duž stražnje granice medijalnog bedrenog mišića, a mišić se povuče prema naprijed kako bi se otkrio MFC opskrba krvlju (slika 5). MFC opskrba krvlju općenito se dovodi zglobnim granama DGA i SMGA, obično uzimajući veću zglobnu granu DGA i odgovarajuću popratnu venu. Vaskularna peteljka se oslobađa proksimalno, vodeći računa o zaštiti periosta i trofoblastičnih žila na površini kosti.
Slika 5. Kirurški pristup MFC-u: (A) Incizija duljine 15-20 cm napravljena je proksimalno duž stražnje granice medijalnog femoralnog mišića od linije zgloba koljena. (B) Mišić se uvlači prema naprijed kako bi se otkrio MFC opskrba krvlju.。
Preparacija navikularne kosti
Navikularni DISI deformitet mora se ispraviti, a područje transplantata osteohondralne kosti pripremiti prije implantacije savijanjem zapešća pod fluoroskopijom kako bi se uspostavio normalni radijalni lunarni kut (Slika 6). Kirschnerov klin od 0,0625 stopa (približno 1,5 mm) izbušen je perkutano od dorzalnog do metakarpalnog zgloba kako bi se fiksirao radijalni lunatni zglob, a navikularni nepravilno srasli otvor je izložen kada se ručni zglob ispravi. Prijelomni prostor je očišćen od mekog tkiva i dalje otvoren s pločicom. Mala klipna pila koristi se za izravnavanje kosti i osiguravanje da režanj implantata više nalikuje pravokutnoj strukturi nego klinu, što zahtijeva da se navikularni razmak postupa s širim razmakom na palmarnoj nego na dorzalnoj strani. Nakon otvaranja pukotine, defekt se mjeri u tri dimenzije kako bi se odredio opseg koštanog grafta, koji je obično 10-12 mm duljine sa svih strana grafta.
Slika 6. Ispravak zakrivljene unazad deformacije navikularne kosti, s fluoroskopskom fleksijom ručnog zgloba radi uspostavljanja normalnog radijalno-lunarnog poravnanja. Kirschnerov klin od 0,0625 stopa (približno 1,5 mm) buši se perkutano od dorzalnog do metakarpalnog zgloba kako bi se fiksirao radijalni lunatni zglob, izlažući prazninu navikularnog pogrešnog spoja i vraćajući normalnu visinu navikularne kosti kada je zglob ispravljen, s veličinom razmak koji predviđa veličinu preklopa koji će se morati presresti.
Osteotomija
Kao područje ekstrakcije kosti odabrano je vaskularizirano područje medijalnog femoralnog kondila, a područje ekstrakcije kosti je adekvatno označeno. Pazite da ne ozlijedite medijalni kolateralni ligament. Periost je zarezan, a pravokutni koštani režanj odgovarajuće veličine za željeni režanj izrezan je klipnom pilom, s drugim koštanim blokom zarezanim pod kutom od 45° duž jedne strane kako bi se osigurala cjelovitost režnja (slika 7). 7). Treba paziti da se ne odvoji periost, kortikalna kost i spužvasta kost režnja. Podvezu donjeg ekstremiteta treba otpustiti kako bi se promatrao protok krvi kroz režanj, a vaskularnu peteljku treba osloboditi proksimalno najmanje 6 cm kako bi se omogućila kasnija vaskularna anastomoza. Ako je potrebno, mala količina spužvaste kosti može se nastaviti unutar femoralnog kondila. Femoralni kondilarni defekt ispuni se nadomjestkom koštanog grafta, a rez se drenira i zatvara sloj po sloj.
Slika 7. MFC uklanjanje režnja kosti. (A) Označi se područje osteotomije dovoljno za popunjavanje navikularnog prostora, zareže se periost i klipnom pilom izreže se pravokutni režanj kosti odgovarajuće veličine za željeni režanj. (B) Drugi komad kosti se reže duž jedne strane pod 45° kako bi se osigurao integritet režnja.
Implantacija režnja i fiksacija
Režanj kosti se podrezuje u odgovarajući oblik, pazeći da se ne pritisne vaskularna peteljka ili skine periost. Režanj se nježno implantira u područje defekta navikularne kosti, izbjegavajući perkusiju, i fiksira šupljim vijcima za navikularu. Pazilo se da dlanovni rub implantiranog koštanog bloka bude u istoj ravnini s dlanovim rubom navikularne kosti ili da je blago udubljen kako bi se izbjeglo sudaranje. Učinjena je fluoroskopija kako bi se potvrdila morfologija navikularne kosti, linija sile i položaj vijka. Anastomozujte arteriju vaskularnog režnja s krajem na stranu radijalne arterije i venski vrh s pratećom venom radijalne arterije s kraja na kraj (Slika 8). Zglobna čahura se popravlja, ali se izbjegava vaskularna peteljka.
Slika 8. Implantacija koštanog režnja, fiksacija i vaskularna anastomoza. Koštani režanj nježno se implantira u područje defekta navikularne kosti i fiksira šupljim navikularnim vijcima ili Kirschnerovim klinovima. Vodi se računa da metakarpalni rub implantiranog koštanog bloka bude u ravnini s metakarpalnim rubom navikularne kosti ili blago udubljen kako bi se izbjeglo sudaranje. Anastomoza arterije vaskularnog režnja na radijalnu arteriju izvedena je s kraja na kraj, a vrh vene na prateću venu radijalne arterije izvedena je s kraja na kraj.
Postoperativna rehabilitacija
Peroralni aspirin 325 mg dnevno (tijekom 1 mjeseca), dopušteno je postoperativno nošenje težine zahvaćenog ekstremiteta, kočenje koljena može smanjiti nelagodu pacijenta, ovisno o sposobnosti pacijenta da se pomakne u pravo vrijeme. Kontralateralna potpora jedne štake može smanjiti bol, ali dugotrajna potpora štakama nije potrebna. Šavovi su uklonjeni 2 tjedna nakon operacije, a Muenster ili dugi gips od ruke do palca držan je na mjestu 3 tjedna. Nakon toga se koristi kratki gips od ruke do palca dok prijelom ne zacijeli. Rendgenski se snimaju u intervalima od 3-6 tjedana, a cijeljenje prijeloma potvrđuje CT. Nakon toga treba postupno krenuti s aktivnostima aktivne i pasivne fleksije i ekstenzije, a intenzitet i učestalost vježbi treba postupno povećavati.
Glavne komplikacije
Glavne komplikacije zgloba koljena uključuju bol u koljenu ili ozljedu živaca. Bol u koljenu uglavnom se javila unutar 6 tjedana nakon operacije, a nije pronađen gubitak osjeta ili bolni neurom zbog ozljede živca saphenous. Glavne komplikacije zapešća uključivale su otporno srastanje kostiju, bol, ukočenost zglobova, slabost, progresivni osteoartritis radijalnog zapešća ili interkarpalnih kostiju, a također je prijavljen rizik od periostalne heterotopične osifikacije.
Slobodno vaskularizirano presađivanje medijalnog femoralnog kondila za nesrastanje skafoida s avaskularnom nekrozom proksimalnog pola i karpalnim kolapsom
Vrijeme objave: 28. svibnja 2024
