Tijekom posljednjih nekoliko desetljeća, incidencija proksimalnih prijeloma humerusa (PHF) porasla je za više od 28%, a stopa kirurških zahvata porasla je za više od 10% kod pacijenata u dobi od 65 godina i starijih. Očito je da su smanjena gustoća kostiju i povećan broj padova glavni čimbenici rizika u rastućoj populaciji starijih osoba. Iako su dostupni različiti kirurški tretmani za liječenje dislociranih ili nestabilnih PHF-ova, ne postoji konsenzus o najboljem kirurškom pristupu za starije osobe. Razvoj ploča za stabilizaciju kuta pružio je mogućnost liječenja za kirurško liječenje PHF-ova, ali se mora uzeti u obzir visoka stopa komplikacija do 40%. Najčešće prijavljeni su kolaps adukcije s pomicanjem vijka i avaskularna nekroza (AVN) glave humerusa.
Anatomska redukcija prijeloma, vraćanje momenta humerusa i precizna potkožna fiksacija vijka mogu smanjiti takve komplikacije. Fiksaciju vijkom često je teško postići zbog narušene kvalitete kosti proksimalnog humerusa uzrokovane osteoporozom. Kako bi se riješio ovaj problem, jačanje spoja kosti i vijka s lošom kvalitetom kosti primjenom polimetilmetakrilatnog (PMMA) koštanog cementa oko vrha vijka novi je pristup poboljšanju čvrstoće fiksacije implantata.
Cilj ove studije bio je procijeniti i analizirati radiografske rezultate PHF-ova liječenih kutnim stabilizacijskim pločama i dodatnom augmentacijom vrhom vijaka u pacijenata starijih od 60 godina.
Ⅰ.Materijal i metoda
Ukupno 49 pacijenata podvrgnuto je kutno stabiliziranoj pločici i dodatnoj cementnoj augmentaciji vijcima za PHF-ove, a 24 pacijenta uključena su u studiju na temelju kriterija za uključivanje i isključivanje.
Svih 24 PHF-a klasificirano je korištenjem HGLS klasifikacijskog sustava koji su uveli Sukthankar i Hertel korištenjem preoperativnih CT snimaka. Procijenjene su preoperativne i postoperativne obične rendgenske snimke. Adekvatna anatomska redukcija prijeloma smatrana je postignutom kada je tuberkuloza glave humerusa ponovno reducirana i pokazala je manje od 5 mm razmaka ili pomaka. Addukcijska deformacija definirana je kao nagib glave humerusa u odnosu na dijafizu humerusa manji od 125°, a valgusna deformacija kao veća od 145°.
Primarna penetracija vijka definirana je kao prodiranje vrha vijka u rub medularnog korteksa glave humerusa. Sekundarni pomak prijeloma definiran je kao pomak smanjenog tuberkula za više od 5 mm i/ili promjena kuta nagiba ulomka glave za više od 15° na kontrolnoj rendgenskoj snimci u usporedbi s intraoperativnom rendgenskom snimkom.
Svi kirurški zahvati izvedeni su deltopectoralis major pristupom. Repozicija prijeloma i postavljanje ploče izvedeni su na standardni način. Tehnika augmentacije vijkom i cementom koristila je 0,5 ml cementa za augmentaciju vrha vijka.
Imobilizacija je provedena postoperativno u prilagođenoj podvezici za rame tijekom 3 tjedna. Rani pasivni i potpomognuti aktivni pokreti s modulacijom boli započeti su 2 dana postoperativno kako bi se postigao puni opseg pokreta (ROM).
Ⅱ.Posljedica.
Rezultati: Uključeno je dvadeset četiri pacijenta, s medijanom dobi od 77,5 godina (raspon, 62-96 godina). Dvadeset i jedna je bila žena, a tri muškarca. Pet dvodijelnih prijeloma, 12 trodijelnih prijeloma i sedam četverodijelnih prijeloma kirurški je liječeno korištenjem kutnih stabilizacijskih ploča i dodatne augmentacije vijcima i cementom. Tri od 24 prijeloma bili su prijelomi glave humerusa. Anatomska redukcija postignuta je kod 12 od 24 pacijenta; potpuna redukcija medijalnog korteksa postignuta je kod 15 od 24 pacijenta (62,5%). 3 mjeseca nakon operacije, 20 od 21 pacijenta (95,2%) postiglo je zarastanje prijeloma, osim 3 pacijenta kojima je bila potrebna rana revizijska operacija.
Jedan je pacijent razvio rani sekundarni pomak (posteriornu rotaciju fragmenta glave humerusa) 7 tjedana nakon operacije. Revizija je provedena obrnutom totalnom artroplastikom ramena 3 mjeseca nakon operacije. Primarna penetracija vijka zbog malog intraartikularnog curenja cementa (bez veće erozije zgloba) uočena je kod 3 pacijenta (od kojih su 2 imala prijelome glave humerusa) tijekom postoperativnog radiografskog praćenja. Penetracija vijka otkrivena je u C sloju ploče za stabilizaciju kuta kod 2 pacijenta i u E sloju kod još jednog (slika 3). 2 od ova 3 pacijenta naknadno su razvila avaskularnu nekrozu (AVN). Pacijenti su podvrgnuti revizijskoj operaciji zbog razvoja AVN-a (Tablice 1, 2).
Ⅲ.Rasprava.
Najčešća komplikacija proksimalnih prijeloma humerusa (PHF), osim razvoja avaskularne nekroze (AVN), jest pomicanje vijka s naknadnim adukcionim kolapsom fragmenta glave humerusa. Ova studija je otkrila da je augmentacija cementnim vijcima rezultirala stopom srastanja od 95,2% nakon 3 mjeseca, stopom sekundarnog pomaka od 4,2%, stopom AVN-a od 16,7% i ukupnom stopom revizije od 16,7%. Augmentacija cementnim vijcima rezultirala je stopom sekundarnog pomaka od 4,2% bez ikakvog adukcionog kolapsa, što je niža stopa u usporedbi s približno 13,7-16% kod konvencionalne kutne fiksacije pločicom. Toplo preporučujemo da se ulože napori kako bi se postigla adekvatna anatomska redukcija, posebno medijalnog korteksa humerusa kod kutne fiksacije PHF-ova pločicom. Čak i ako se primijeni dodatna augmentacija vrhom vijka, moraju se uzeti u obzir dobro poznati kriteriji potencijalnog neuspjeha.
Ukupna stopa revizija od 16,7% korištenjem augmentacije vrhom vijka u ovoj studiji nalazi se unutar donjeg raspona prethodno objavljenih stopa revizija za tradicionalne ploče za kutnu stabilizaciju u PHF-ovima, koje su pokazale stope revizija u starijoj populaciji u rasponu od 13% do 28%. Nema čekanja. Prospektivna, randomizirana, kontrolirana multicentrična studija koju su proveli Hengg i sur. nije pokazala korist od augmentacije cementnim vijcima. Među ukupno 65 pacijenata koji su završili jednogodišnje praćenje, mehanički kvar dogodio se kod 9 pacijenata i 3 u skupini s augmentacijom. AVN je uočen kod 2 pacijenta (10,3%) i kod 2 pacijenta (5,6%) u skupini bez augmentacije. Sveukupno, nije bilo značajnih razlika u pojavi nuspojava i kliničkih ishoda između dvije skupine. Iako su se ove studije usredotočile na kliničke i radiološke ishode, nisu procjenjivale radiografije tako detaljno kao ova studija. Sveukupno, radiološki otkrivene komplikacije bile su slične onima u ovoj studiji. Niti jedna od ovih studija nije izvijestila o intraartikularnom propuštanju cementa, osim studije Hengga i suradnika, koji su ovaj štetni događaj uočili kod jednog pacijenta. U ovoj studiji, primarna penetracija vijka uočena je dva puta na razini C i jednom na razini E, s naknadnim intraartikularnim propuštanjem cementa bez ikakve kliničke važnosti. Kontrastno sredstvo ubrizgano je pod fluoroskopskom kontrolom prije nego što je cementna augmentacija primijenjena na svaki vijak. Međutim, treba izvesti i pažljivije procijeniti različite radiografske snimke na različitim položajima ruke kako bi se isključila svaka primarna penetracija vijka prije primjene cementa. Nadalje, treba izbjegavati cementno ojačanje vijaka na razini C (divergentna konfiguracija vijaka) zbog većeg rizika od prodiranja glavnog vijka i naknadnog curenja cementa. Augmentacija vrha cementnog vijka ne preporučuje se kod pacijenata s prijelomima glave humerusa zbog visokog potencijala za intraartikularno propuštanje uočeno u ovom obrascu prijeloma (uočeno kod 2 pacijenta).
VI. Zaključak.
U liječenju PHF-ova kutno stabiliziranim pločama pomoću PMMA cementa, augmentacija vrha cementnog vijka pouzdana je kirurška tehnika koja poboljšava fiksaciju implantata za kost, što rezultira niskom stopom sekundarnog pomaka od 4,2% kod osteoporoznih pacijenata. U usporedbi s postojećom literaturom, povećana incidencija avaskularne nekroze (AVN) uočena je uglavnom kod teških prijeloma i to se mora uzeti u obzir. Prije primjene cementa, svako intraartikularno curenje cementa mora se pažljivo isključiti primjenom kontrastnog sredstva. Zbog visokog rizika od intraartikularnog curenja cementa kod prijeloma glave humerusa, ne preporučujemo augmentaciju vrha cementnog vijka kod ovog prijeloma.
Vrijeme objave: 06.08.2024.
