Tijekom proteklih nekoliko desetljeća, učestalost prijeloma proksimalnog humerusa (PHF) porasla je za više od 28%, a stopa kirurških zahvata porasla je za više od 10% u bolesnika u dobi od 65 godina i starijih. Očito je da su smanjena gustoća kostiju i povećan broj padova glavni čimbenici rizika u sve većoj starijoj populaciji. Iako su dostupni različiti kirurški tretmani za liječenje pomaknutih ili nestabilnih PHF, ne postoji konsenzus o najboljem kirurškom pristupu za starije osobe. Razvoj ploča za stabilizaciju kuta pružio je mogućnost liječenja za kirurško liječenje PHF-a, ali se mora uzeti u obzir visoka stopa komplikacija do 40%. Najčešće prijavljeni su adukcijski kolaps s pomicanjem vijka i avaskularna nekroza (AVN) glave humerusa.
Anatomska redukcija prijeloma, vraćanje humeralnog momenta i precizna potkožna fiksacija vijka mogu smanjiti takve komplikacije. Učvršćivanje vijkom često je teško postići zbog ugrožene kvalitete kosti proksimalnog humerusa uzrokovane osteoporozom. Da bi se riješio ovaj problem, jačanje spoja kost-vijak s lošom kvalitetom kosti primjenom polimetilmetakrilatnog (PMMA) koštanog cementa oko vrha vijka novi je pristup poboljšanju čvrstoće fiksacije implantata.
Trenutna studija imala je za cilj procijeniti i analizirati radiografske rezultate PHF-a liječenih kutnim stabilizacijskim pločama i dodatnom augmentacijom vrha vijka u bolesnika starijih od 60 godina.
Ⅰ.Materijal i metoda
Ukupno 49 pacijenata podvrgnuto je kutno stabiliziranoj ploči i dodatnoj cementnoj augmentaciji vijcima za PHF, a 24 bolesnika su bila uključena u studiju na temelju kriterija uključivanja i isključivanja.
Sva 24 PHF-a su klasificirana korištenjem HGLS klasifikacijskog sustava koji su uveli Sukthankar i Hertel koristeći preoperativne CT snimke. Procijenjene su prijeoperativne radiografije kao i postoperativne obične radiografije. Adekvatna anatomska redukcija prijeloma smatrala se postignutom kada je kvrgavost glave humerusa ponovno smanjena i pokazala je manje od 5 mm razmaka ili pomaka. Addukcijska deformacija definirana je kao nagib glave humerusa u odnosu na dijafizu humerusa manji od 125°, a valgusna deformacija definirana je kao više od 145°.
Primarna penetracija vijka definirana je kao prodor vrha vijka u granicu medularnog korteksa glave humerusa. Sekundarni pomak prijeloma definiran je kao pomak smanjene tuberoznosti za više od 5 mm i/ili promjena za više od 15° u kutu nagiba fragmenta glave na kontrolnoj radiografiji u usporedbi s intraoperativnom radiografijom.
Svi kirurški zahvati izvedeni su deltopektoralis major pristupom. Repozicija prijeloma i pozicioniranje ploče izvedeni su na standardni način. Tehnika vijčane cementne augmentacije koristila je 0,5 ml cementa za augmentaciju na vrhu vijka.
Imobilizacija je obavljena postoperativno u ručnom remenu za rame tijekom 3 tjedna. Rano pasivno i potpomognuto aktivno kretanje s modulacijom boli započelo je 2 dana nakon operacije kako bi se postigao puni opseg pokreta (ROM).
Ⅱ.Posljedica.
Rezultati: Uključeno je dvadeset i četiri bolesnika, s medijanom dobi od 77,5 godina (raspon 62-96 godina). Dvadeset i jedna žena i tri muškarca. Pet 2-dijelnih prijeloma, 12 3-dijelnih prijeloma i sedam 4-dijelnih prijeloma kirurški je zbrinuto uporabom kutnih stabilizacijskih ploča i dodatnom vijčano-cementnom augmentacijom. Tri od 24 prijeloma bili su prijelomi glave humerusa. Anatomska redukcija postignuta je u 12 od 24 bolesnika; potpuna redukcija medijalnog korteksa postignuta je u 15 od 24 bolesnika (62,5%). 3 mjeseca nakon operacije, 20 od 21 pacijenta (95,2%) postiglo je srastanje prijeloma, osim 3 pacijenta kojima je bila potrebna rana revizijska operacija.
Jedan pacijent razvio je rani sekundarni pomak (stražnja rotacija ulomka humeralne glave) 7 tjedana nakon operacije. Revizija je učinjena reverznom totalnom artroplastikom ramena 3 mjeseca nakon operacije. Primarna penetracija vijka zbog malog intraartikularnog istjecanja cementa (bez veće erozije zgloba) primijećena je u 3 bolesnika (od kojih su 2 imala prijelom glave nadlaktične kosti) tijekom postoperativnog radiografskog praćenja. Penetracija vijka otkrivena je u C sloju ploče za stabilizaciju kuta kod 2 pacijenta iu E sloju kod drugog (slika 3). 2 od ova 3 pacijenta kasnije su razvila avaskularnu nekrozu (AVN). Bolesnici su podvrgnuti revizijskom kirurškom zahvatu zbog razvoja AVN (tablica 1, 2).
Ⅲ.Rasprava.
Najčešća komplikacija proksimalnih prijeloma humerusa (PHFs), uz razvoj avaskularne nekroze (AVN), je pomicanje vijka s naknadnim adukcijskim kolapsom ulomka glave humerusa. Ovo je istraživanje pokazalo da je augmentacija cementnim vijkom rezultirala stopom srastanja od 95,2% nakon 3 mjeseca, stopom sekundarnog pomaka od 4,2%, stopom AVN-a od 16,7% i ukupnom stopom revizije od 16,7%. Cementna augmentacija vijaka rezultirala je sekundarnom stopom pomaka od 4,2% bez ikakvog adukcijskog kolapsa, što je niža stopa u usporedbi s približno 13,7-16% s konvencionalnom kutnom fiksacijom ploče. Preporučamo da se ulože napori kako bi se postigla odgovarajuća anatomska redukcija, posebno medijalnog humeralnog korteksa kod fiksacije PHF-ova pod kutom. Čak i ako se primijeni dodatno povećanje vrha vijka, moraju se uzeti u obzir dobro poznati kriteriji potencijalnog kvara.
Ukupna stopa revizije od 16,7% korištenjem augmentacije vrhom vijka u ovoj studiji unutar je nižeg raspona prethodno objavljenih stopa revizije za tradicionalne kutne stabilizacijske ploče u PHF-ovima, koje su pokazale stope revizije u starijoj populaciji u rasponu od 13% do 28%. Nema čekanja. Prospektivna, randomizirana, kontrolirana multicentrična studija koju su proveli Hengg i sur. nisu pokazali korist od augmentacije cementnim vijcima. Među ukupno 65 pacijenata koji su završili jednogodišnje praćenje, mehaničko oštećenje dogodilo se u 9 pacijenata i 3 u skupini koja je primala augmentaciju. AVN je uočen u 2 bolesnika (10,3%) i u 2 bolesnika (5,6%) u nepojačanoj skupini. Sve u svemu, nije bilo značajnih razlika u pojavi nuspojava i kliničkih ishoda između dviju skupina. Iako su se te studije usredotočile na kliničke i radiološke ishode, one nisu procjenjivale radiografije toliko detaljno kao ova studija. Sve u svemu, radiološki otkrivene komplikacije bile su slične onima u ovoj studiji. Nijedna od ovih studija nije prijavila intraartikularno curenje cementa, osim studije Hengga i sur., koji su promatrali ovaj neželjeni događaj kod jednog pacijenta. U ovoj studiji primarna penetracija vijka opažena je dva puta na razini C i jednom na razini E, s naknadnim intraartikularnim curenjem cementa bez ikakve kliničke važnosti. Kontrastni materijal ubrizgan je pod fluoroskopskom kontrolom prije nego što je cementna augmentacija primijenjena na svaki vijak. Međutim, potrebno je izvršiti različite radiografske prikaze na različitim položajima ruku i pažljivije ih procijeniti kako bi se isključila bilo kakva primarna penetracija vijka prije primjene cementa. Nadalje, trebalo bi izbjegavati cementno ojačanje vijaka na razini C (divergentna konfiguracija vijaka) zbog većeg rizika od probijanja glavnog vijka i kasnijeg curenja cementa. Nadogradnja vrha cementnim vijkom ne preporučuje se u bolesnika s prijelomima glave nadlaktične kosti zbog velikog potencijala intraartikularnog curenja uočenog u ovom obrascu prijeloma (uočeno u 2 bolesnika).
VI. Zaključak.
U liječenju PHF-ova s kutno stabiliziranim pločama pomoću PMMA cementa, augmentacija vrha cementnim vijkom je pouzdana kirurška tehnika koja poboljšava fiksaciju implantata za kost, što rezultira niskom stopom sekundarnog pomaka od 4,2% u pacijenata s osteoporozom. U usporedbi s postojećom literaturom, povećana incidencija avaskularne nekroze (AVN) primijećena je uglavnom u obrascima teških prijeloma i to se mora uzeti u obzir. Prije primjene cementa, potrebno je pažljivo isključiti svako intraartikularno curenje cementa davanjem kontrastnog sredstva. Zbog visokog rizika od intraartikularnog curenja cementa kod prijeloma glave nadlaktične kosti, ne preporučujemo augmentaciju vrha cementnim vijkom kod ovog prijeloma.
Vrijeme objave: 6. kolovoza 2024
