Nakon prijeloma, kost i okolna tkiva su oštećeni, a postoje različiti principi i metode liječenja ovisno o stupnju ozljede. Prije liječenja svih prijeloma, bitno je utvrditi opseg ozljede.
Ozljede mekog tkiva
I. Klasifikacija
Zatvoreni prijelomi
Ozljede mekog tkiva se ocjenjuju od blagih do teških, obično korištenjem Tscherneove metode (slika 1)
Ozljeda stupnja 0: Manja ozljeda mekog tkiva
Ozljeda 1. stupnja: površinska abrazija ili kontuzija mekog tkiva koje prekriva mjesto prijeloma
Ozljeda 2. stupnja: značajna kontuzija mišića ili kontuzija kontaminirane kože ili oboje
Ozljeda 3. stupnja: Teška ozljeda mekog tkiva s teškim pomakom, gnječenjem, sindromom odjeljka ili ozljedom krvnih žila
Slika 1: Tscherneova klasifikacija
Otvoreni prijelom
Budući da je prijelom komunikativan s vanjskim svijetom, stupanj oštećenja mekog tkiva povezan je s količinom energije koju ud doživljava tijekom traume, a obično se koristi Gustilo klasifikacija (Slika 2)
Slika 2：Gustilo klasifikacija
Tip I: Duljina čiste rane < 1 cm, malo oštećenje mišića, bez vidljive periostalne eksfolijacije Tip II: Duljina rane > 1 cm, bez vidljivog oštećenja mekog tkiva, stvaranja režnja ili avulzijske ozljede
Tip III: Raspon rana uključuje kožu, mišiće, periost i kost, s opsežnijom traumom, uključujući posebne vrste prostrijelnih rana i ozljede na farmama
Tip IIIa: Široko rasprostranjena kontaminacija i/ili prisutnost dubokih lezija mekog tkiva, meka tkiva s adekvatnom pokrivenošću kostiju i neurovaskularnih struktura
Tip IIIb: s opsežnim oštećenjem mekog tkiva, tijekom liječenja su potrebne rotacijske ili slobodne mišićne metastaze kako bi se postigla pokrivenost
Tip IIIc: Otvoreni prijelomi s oštećenjem krvnih žila koji zahtijevaju ručni popravak. Gustilova klasifikacija s vremenom se progresivno pogoršava, s promjenama u stupnju ozljede koje se primjećuju tijekom popravka.
II. Upravljanje ozljedama
Zacjeljivanje rana zahtijeva oksigenaciju, aktivaciju staničnih mehanizama, čišćenje rana od kontaminiranog i nekrotičnog tkiva. Postoje četiri glavne faze zacjeljivanja: koagulacija (minute); upalna faza (sati); faza granulacijskog tkiva (brojani dani); razdoblje stvaranja ožiljnog tkiva (tjedni).
Stadij liječenja
Akutna faza:ispiranje rane, debridement, rekonstrukcija kosti i oporavak opsega pokreta
(1) Procijeniti opseg ozljede mekog tkiva i povezane neurovaskularne ozljede
(2) Koristite veliku količinu izotonične tekućine za pulsirajuću irigaciju u operacijskoj sali kako biste uklonili nekrotično tkivo i strana tijela
(3) Debridement se provodi svakih 24~48 sati kako bi se uklonila sva strana tijela i nekrotično tkivo iz rane dok se rana ne može zatvoriti ili potpuno prekriti. (4) Otvorena rana se odgovarajuće proširi, duboko tkivo se potpuno otkrije te se provodi učinkovita procjena i debridement.
(5) Slobodni kraj prijeloma uvlači se u ranu; Mali deaktivirani korteks se uklanja kako bi se pregledala i očistila šupljina koštane srži.
Rekonstrukcija:suočavanje s posljedicama traume (odgođeno zarastanje, nezarastanje, deformitet, infekcija)
Rekonvalescencija:Psihološka, socijalna i profesionalna regresija pacijenta
Vrsta zatvaranja i pokrivenosti rane
Rano zatvaranje ili prekrivanje rane (3~5 dana) može postići zadovoljavajuće rezultate liječenja: (1) primarno zatvaranje
(2) odgođeno zatvaranje
(3) sekundarno zatvaranje
(4) transplantacija režnja srednje debljine
(5) voljni režanj (susjedni digitalni režanj)
(6) režanj vaskularne pedikule (gastroknemijusni režanj)
(7) slobodni poklopac (slika 3)
Slika 3：Često se pružaju djelomični prikazi besplatnih transplantacija
Oštećenje kostiju
I. Smjer linije prijeloma
Poprečno: Uzorak opterećenja poprečnog prijeloma uzrokovanog napetošću
koso: Način opterećenja tlaka zbog dijagonalnog loma
Spiralni: Dijagram opterećenja torzijskog loma zbog spiralnog loma
II. Prijelomi
Klasifikacija prema prijelomima, vrstama prijeloma itd. (slika 4)
Kominutivne frakture su frakture s 3 ili više živih koštanih fragmenata, obično nastale ozljedom visoke energije.
Patološki prijelom Prijelom linije prijeloma nastaje u području propadanja kosti uzrokovanog prethodnom bolešću, uključujući: primarni tumor kostiju, metastaze kostiju, osteoporozu, metaboličku bolest kostiju itd.
Nepotpuni prijelomi se ne lome u odvojene dijelove kosti
Segmentalni prijelomi s distalnim, srednjim i proksimalnim fragmentima prijeloma. Srednji segment je pogođen opskrbom krvlju, obično kao posljedica ozljede visoke energije, s odvajanjem mekog tkiva od kosti, što uzrokuje probleme s cijeljenjem kosti.
Prijelomi s koštanim defektima, otvoreni prijelomi s koštanim fragmentima ili traumatski neaktivni prijelomi koje je potrebno očistiti ili teški kominutivni prijelomi koji rezultiraju koštanim defektima.
Prijelomi s fragmentima leptirove kosti slični su segmentnim prijelomima po tome što ne zahvaćaju cijeli presjek kosti i obično su posljedica silovitog savijanja.
Stresne frakture uzrokovane su ponovljenim opterećenjima i često se javljaju u petnoj kosti i tibiji.
Avulzijski prijelomi uzrokuju prijelom točke hvatišta kosti kada se tetiva ili ligament istegne.
Kompresijske frakture su frakture kod kojih su fragmenti kostiju pritisnuti, obično aksijalnim opterećenjem.
Slika 4: Klasifikacija prijeloma
III. Čimbenici koji utječu na zacjeljivanje prijeloma
Biološki čimbenici: dob, metabolička bolest kostiju, osnovna bolest, funkcionalna razina, nutritivni status, neurološka funkcija, oštećenje krvnih žila, hormoni, čimbenici rasta, zdravstveno stanje mekotkivne kapsule, stupanj sterilnosti (otvoreni prijelom), pušenje, lijekovi, lokalna patologija, razina traumatske energije, vrsta kosti, stupanj koštanog defekta, mehanički čimbenici, stupanj pričvršćenosti mekog tkiva za kost, stabilnost, anatomska struktura, razina traumatske energije, stupanj koštanog defekta.
IV. Načini liječenja
Nekirurško liječenje indicirano je za pacijente s ozljedama niske energije ili koji su neoperabilni zbog sistemskih ili lokalnih čimbenika.
Smanjenje: trakcija duž duge osi uda, odvajanje prijeloma.
Fiksacija ortoze na oba kraja prijeloma ponovno: fiksacija reducirane kosti vanjskom fiksacijom, uključujući tehniku fiksacije u tri točke.
Tehnika fiksacije tubularne kosti kontinuiranom kompresijom trakcija: način redukcije, uključujući trakciju kože, trakciju kosti.
Kirurško liječenje
(1) Vanjska fiksacija je prikladna za otvorene prijelome, zatvorene prijelome s teškom traumom mekog tkiva i prijelome praćene infekcijom (slika 5)
Slika 5: Postupak vanjske fiksacije
(2) Unutarnja fiksacija primjenjiva je i na druge vrste prijeloma i slijedi AO princip (Tablica 1)
Tablica 1: Evolucija AO u terapiji prijeloma
Interfrakturni fragmenti zahtijevaju kompresijsku fiksaciju, uključujući statičku kompresiju (kompresijski vijci), dinamičku kompresiju (nefiksirajući intramedularni čavli), udlagu (klizanje između unutarnjeg predmeta i kosti) i premosnu fiksaciju (unutarnji materijal koji prekriva usitnjeno područje)
(4) Neizravno smanjenje:
Tehnologija trakcije primjenjuje se u području usitnjenog prijeloma kako bi se fragment smanjio napetošću mekog tkiva, a sila trakcije izvodi se iz femoralnog uređaja za trakciju, vanjskog fiksatora, uređaja za zatezanje AO zgloba ili otvarača lamine.
V. Stadij liječenja
Prema biokemijskom procesu cijeljenja prijeloma, on se dijeli u četiri faze (Tablica 2). Istovremeno, u kombinaciji s biokemijskim procesom, liječenje prijeloma podijeljeno je u tri faze, što potiče završetak biokemijskog procesa i cijeljenje prijeloma (Slika 6).
Tablica 2: Životni tijek zacjeljivanja prijeloma
Slika 6: Shematski dijagram zacjeljivanja prijeloma kod miševa
Upalna faza
Krvarenje iz mjesta prijeloma i okolnih mekih tkiva stvara hematom, na prijelomljenom kraju se formira fibrovaskularno tkivo, a osteoblasti i fibroblasti počinju proliferirati.
Vrijeme neaktivnosti
Izvorni odgovor kalusa javlja se unutar 2 tjedna, stvaranjem hrskavičnog kostura nakon čega slijedi stvaranje kalusa endohondralnom osifikacijom, a svi specifični oblici cijeljenja prijeloma povezani su s načinom liječenja.
Rekonstrukcija
Tijekom procesa popravka, formirana pletena kost zamjenjuje se lamelarnom kosti, a medularna šupljina se rekanalizira kako bi se označio završetak popravka prijeloma.
Komplikacija
Odgođeno zarastanje se uglavnom manifestira time što prijelom ne zarasta unutar očekivanog vremenskog okvira, ali i dalje ima određenu biološku aktivnost, a razlozi odgođenog zarastanja su različiti i povezani su s čimbenicima koji utječu na zarastanje prijeloma.
Nezarastanje se manifestira kao prijelom bez dokaza kliničkog ili radiološkog zacjeljivanja, a glavna otkrića su:
(1) Atrofično nezarastanje zbog nevaskularizacije i nedostatka biološke sposobnosti zacjeljivanja, obično se manifestira kao stenoza slomljenog kraja kosti i nedostatak krvnih žila, a proces liječenja zahtijeva stimulaciju lokalne biološke aktivnosti (resekcija koštanog transplantata ili kortikalne resekcije kosti i transport kosti).
(2) Hipertrofična nesrasla prijelomna kost ima prijelaznu vaskularizaciju i biološku sposobnost, ali joj nedostaje mehanička stabilnost, što se obično manifestira kao prekomjerni rast slomljenog kraja prijeloma, a liječenje treba povećati mehaničku stabilnost (koštana ploča i fiksacija vijcima).
(3) Distrofično nezaraslo mjesto ima dovoljnu opskrbu krvlju, ali gotovo da nema stvaranja kalusa, te je potrebno ponovno izvesti repoziciju prijeloma zbog nedovoljnog pomaka i repozicije slomljenog kraja prijeloma.
(4) Kod infektivnog nezarastanja s kroničnom infekcijom, liječenje treba prvo ukloniti žarište infekcije, a zatim potaknuti zacjeljivanje prijeloma. Osteomijelitis s infekcijom kostiju je bolest kostiju i infekcije kostiju, koja može biti izravna infekcija otvorenih rana ili patogena infekcija putem krvnog prijenosa, te je prije liječenja potrebno identificirati zaražene mikroorganizme i patogene.
Kompleksni regionalni bolni sindrom karakteriziraju bol, hiperestezija, alergije udova, nepravilni lokalni protok krvi, znojenje i edem, uključujući abnormalnosti autonomnog živčanog sustava. Obično se javlja nakon traume i operacije, a otkriva se i liječi rano, ako je potrebno blokadom simpatičkog živca.
• Heterotopska osifikacija (HO) je česta nakon traume ili operacije, a češća je u laktu, kuku i bedru, a oralni bisfosfonati mogu inhibirati mineralizaciju kostiju nakon pojave simptoma.
• Tlak u perifiznom prostoru raste do određene razine, što oštećuje unutarnju perfuziju.
• Neurovaskularna ozljeda ima različite uzroke neurovaskularne ozljede zbog različitih anatomskih lokacija.
• Avaskularna nekroza javlja se u područjima nedovoljne opskrbe krvlju, konkretno, vidi ozljedu i anatomsku lokaciju itd., te nastaje nepovratna šteta.
Vrijeme objave: 31. prosinca 2024.
