Poprečni prijelom s blagim ili bez usitnjavanja: u slučaju prijeloma metakarpalne kosti (vrata ili dijafize), resetira se ručnom trakcijom. Proksimalna falanga se maksimalno flektira kako bi se otkrila glava metakarpalne kosti. Napravi se poprečni rez od 0,5-1 cm i tetiva ekstenzora se uzdužno retrahira u srednjoj liniji. Pod fluoroskopskim nadzorom umetnuli smo vodilicu od 1,0 mm duž uzdužne osi ručnog zgloba. Vrh vodilice je otupljen kako bi se izbjegla kortikalna penetracija i olakšalo klizanje unutar medularnog kanala. Nakon što je položaj vodilice fluoroskopski određen, subhondralna koštana ploča je razvrtana samo šupljim svrdlom. Odgovarajuća duljina vijka izračunata je iz preoperativnih slika. U većini metakarpalnih prijeloma, s izuzetkom pete metakarpalne kosti, koristimo vijak promjera 3,0 mm. Koristili smo AutoFIX šuplje vijke bez glave (little Bone Innovations, Morrisville, PA). Maksimalna upotrebljiva duljina vijka od 3,0 mm je 40 mm. To je kraće od prosječne duljine metakarpalne kosti (otprilike 6,0 cm), ali dovoljno dugo da se navoji u meduli zahvate kako bi se postigla sigurna fiksacija vijka. Promjer medularne šupljine pete metakarpalne kosti obično je velik, a ovdje smo koristili vijak od 4,0 mm s maksimalnim promjerom do 50 mm. Na kraju postupka osiguravamo da je kaudalni navoj potpuno zakopan ispod linije hrskavice. Suprotno tome, važno je izbjegavati preduboko ugrađivanje proteze, posebno u slučaju prijeloma vrata.
Sl. 14 U A, tipična fraktura vrata nije usitnjena i glava zahtijeva minimalnu dubinu jer će B korteks biti komprimiran
Kirurški pristup za transverzalni prijelom proksimalne falange bio je sličan (slika 15). Napravili smo transverzalni rez od 0,5 cm na glavi proksimalne falange uz maksimalno savijanje proksimalnog interfalangealnog zgloba. Tetive su odvojene i uzdužno povučene kako bi se otkrila glava proksimalne falange. Za većinu prijeloma proksimalne falange koristimo vijak od 2,5 mm, ali za veće falange koristimo vijak od 3,0 mm. Maksimalna duljina CHS-a od 2,5 mm koji se trenutno koristi je 30 mm. Pazimo da ne previše zategnemo vijke. Budući da su vijci samobušeći i samonarezujući, mogu prodrijeti u bazu falange uz minimalan otpor. Slična tehnika korištena je za prijelome srednjefalangealne falange, s rezom koji počinje na glavi srednjefalangealne falange kako bi se omogućilo retrogradno postavljanje vijaka.
Sl. 15 Intraoperativni prikaz slučaja transverzalne falange. A Vodilica od 1 mm postavljena je kroz mali transverzalni rez duž uzdužne osi proksimalne falange. B Vodilica je postavljena kako bi se omogućilo fino podešavanje repozicioniranja i korekcija bilo kakvih rotacija. CA CHS od 2,5 mm je umetnut i zakopan u glavu. Zbog posebnog oblika falange, kompresija može rezultirati odvajanjem metakarpalnog korteksa. (Isti pacijent kao na slici 8)
Kominutivni prijelomi: nepotpomognuta kompresija tijekom umetanja CHS-a može dovesti do skraćivanja metakarpalnih kostiju i falangi (slika 16). Stoga, unatoč činjenici da je upotreba CHS-a u takvim slučajevima u načelu zabranjena, pronašli smo rješenje za dva najčešća scenarija s kojima se suočavamo.
SLIKA 16 AC Ako prijelom nije kortikalno poduprt, zatezanje vijaka rezultirat će kolapsom prijeloma unatoč potpunoj repoziciji.D Tipični primjeri iz autorove serije koji odgovaraju slučajevima maksimalnog skraćivanja (5 mm). Crvena linija odgovara metakarpalnoj liniji.
Za submetakarpalne prijelome koristimo modificiranu tehniku temeljenu na arhitektonskom konceptu učvršćivanja (tj. strukturni elementi koji se koriste za podupiranje ili ojačanje okvira otporom na uzdužnu kompresiju i time ga podupiru). Formiranjem Y-oblikova s dva vijka, glava metakarpalne kosti se ne urušava; to smo nazvali Y-oblikovano učvršćivanje. Kao i kod prethodne metode, umetne se uzdužna vodilica od 1,0 mm s tupim vrhom. Uz održavanje ispravne duljine metakarpalne kosti, umetne se druga vodilica, ali pod kutom u odnosu na prvu vodilicu, čime se formira trokutasta struktura. Obje vodilice su proširene pomoću vođenog upuštača za proširenje medule. Za aksijalne i kose vijke obično koristimo vijke promjera 3,0 mm i 2,5 mm. Prvo se umetne aksijalni vijak dok kaudalni navoj ne bude u ravnini s hrskavicom. Zatim se umetne offset vijak odgovarajuće duljine. Budući da u medularnom kanalu nema dovoljno mjesta za dva vijka, duljinu kosih vijaka treba pažljivo izračunati, a aksijalne vijke treba pričvrstiti na aksijalne vijke tek nakon što su dovoljno ukopani u metakarpalnu glavu kako bi se osigurala odgovarajuća stabilnost bez izbočenja vijka. Prvi vijak se zatim pomiče naprijed dok se potpuno ne ukopa. Time se izbjegava aksijalno skraćivanje metakarpalne kosti i kolaps glave, što se može spriječiti kosim vijcima. Često provodimo fluoroskopske preglede kako bismo osigurali da ne dođe do kolapsa i da su vijci međusobno povezani unutar medularnog kanala (slika 17).
Slika 17 Tehnologija AC Y-nosača
Kada je kominucija zahvatila dorzalni korteks u bazi proksimalne falange, osmislili smo modificiranu metodu; nazvali smo je aksijalno učvršćivanje jer vijak djeluje kao greda unutar falange. Nakon resetiranja proksimalne falange, aksijalna vodilica uvedena je u medularni kanal što je moguće dorzalno. Zatim se umeće CHS nešto kraći od ukupne duljine falange (2,5 ili 3,0 mm) dok se njegov prednji kraj ne susretne sa subhondralnom pločom u bazi falange. U ovom trenutku, kaudalni navoji vijka zaključani su u medularni kanal, djelujući tako kao unutarnja potpora i učvršćujući bazu falange. Potrebni su višestruki fluoroskopski pregledi kako bi se spriječilo prodiranje zgloba (Slika 18). Ovisno o obrascu prijeloma, mogu biti potrebni drugi vijci ili kombinacije uređaja za unutarnju fiksaciju (Slika 19).
Slika 19: Različite metode fiksacije kod pacijenata s ozljedama gnječenjem. Teški kominutivni submetakarpalni prijelom prstenjaka sa složenom dislokacijom baze srednjeg prsta (žuta strelica pokazuje na područje kominutivnog prijeloma).B Korišten je standardni 3,0 mm CHS kažiprsta, 3,0 mm paracenteza kominutivnog srednjeg prsta, y-potpora prstenjaka (i jednofazno presađivanje defekta) i 4,0 mm CHS malog prsta.F Za pokrivanje mekog tkiva korišteni su slobodni režnjevi.C Rendgenske snimke nakon 4 mjeseca. Metakarpalna kost malog prsta zacijelila je. Neke koštane kraste su se formirale na drugim mjestima, što ukazuje na sekundarno zacjeljivanje prijeloma.D Godinu dana nakon nesreće, režanj je uklonjen; iako asimptomatski, vijak je uklonjen iz metakarpalne kosti prstenjaka zbog sumnje na intraartikularnu penetraciju. Dobri rezultati (≥240° TAM) postignuti su na svakom prstu pri posljednjem posjetu. Promjene u metakarpofalangealnom zglobu srednjeg prsta bile su vidljive nakon 18 mjeseci.
Sl. 20 A Prijelom kažiprsta s intraartikularnom ekstenzijom (prikazano strelicama), koji je pretvoren u jednostavniji prijelom B privremenom fiksacijom zglobnog prijeloma pomoću K-žice.C Time je stvorena stabilna baza u koju je umetnut potporni uzdužni vijak.D Nakon fiksacije, konstrukt je procijenjen kao stabilan, omogućujući trenutni aktivni pokret.E,F Raspon pokreta nakon 3 tjedna (strelice označavaju točke ulaska bazalnih vijaka)
Sl. 21 Stražnja ortostatska i B lateralna rendgenska snimka pacijenta A. Tri poprečna prijeloma pacijenta (označena strelicama) liječena su kaniliranim vijcima od 2,5 mm. Nakon 2 godine nisu bile vidljive značajne promjene u interfalangealnim zglobovima.
Vrijeme objave: 18. rujna 2024.
