Trenutno se prijelomi distalnog radiusa liječe na različite načine, kao što su fiksacija gipsom, unutarnja fiksacija incizijom i redukcijom, vanjska fiksacija nosačem itd. Među njima, fiksacija palmarnom pločom može postići zadovoljavajuće rezultate, ali neka literatura navodi da je stopa komplikacija visoka i do 16%. Međutim, ako se ploča pravilno odabere, stopa komplikacija može se učinkovito smanjiti. Daje se kratak pregled vrsta, indikacija i kirurških tehnika palmarne ploče za prijelome distalnog radiusa.
I. Vrste prijeloma distalnog radiusa
Postoji nekoliko klasifikacijskih sustava za prijelome, uključujući Müllerovu AO klasifikaciju temeljenu na anatomiji i Femandezovu klasifikaciju temeljenu na mehanizmu ozljede. Među njima, eponimska klasifikacija kombinira prednosti prethodnih klasifikacija, pokriva četiri osnovne vrste prijeloma i uključuje Maleonove četverodijelne prijelome i Chafferove prijelome, što može biti dobar vodič za klinički rad.
1. Müllerova AO klasifikacija - parcijalni intraartikularni prijelomi
AO klasifikacija je dobro prilagođena za prijelome distalnog radijusa i dijeli ih na tri glavne vrste: ekstraartikularne prijelome tipa A, parcijalne intraartikularne prijelome tipa B i totalne prijelome zgloba tipa C. Svaka vrsta je dalje podijeljena na različite kombinacije podskupina na temelju težine i složenosti prijeloma.
Tip A: Ekstraartikularni prijelom
A1, prijelom ulnarne femura, radius kao ozljeda (A1.1, prijelom ulnarnog stabla; A1.2 jednostavni prijelom ulnerne dijafize; A1.3, usitnjeni prijelom ulnerne dijafize).
A2, Prijelom radiusa, jednostavan, s umetkom (A2.1, radius bez nagiba; A2.2, dorzalni nagib radiusa, tj. Pouteau-Collesov prijelom; A2.3, palmarni nagib radiusa, tj. Goyrand-Smithov prijelom).
A3, Prijelom radiusa, usitnjen (A3.1, aksijalno skraćenje radiusa; A3.2 klinasti fragment radiusa; A3.3, usitnjeni prijelom radiusa).
Tip B: djelomični zglobni prijelom
B1, prijelom radiusa, sagitalna ravnina (B1.1, lateralni jednostavni tip; B1.2, lateralni usitnjeni tip; B1.3, medijalni tip).
B2, Prijelom dorzalnog ruba radiusa, tj. Bartonov prijelom (B2.1, jednostavni tip; B2.2, kombinirani lateralni sagitalni prijelom; B2.3, kombinirana dorzalna dislokacija ručnog zgloba).
B3, Prijelom metakarpalnog ruba radiusa, tj. anti-Bartonov prijelom ili prijelom Goyrand-smitha tipa II (B3.1, jednostavno femoralno pravilo, mali fragment; B3.2, jednostavan prijelom, veliki fragment; B3.3, usitnjeni prijelom).
Tip C: potpuni prijelom zgloba
C1, radijalni prijelom s jednostavnim tipom i zglobnih i metafiznih površina (C1.1, stražnji medijalni zglobni prijelom; C1.2, sagitalni prijelom zglobne površine; C1.3, prijelom koronalne površine zglobne površine).
C2, Prijelom radijusa, jednostavna zglobna faseta, usitnjena metafiza (C2.1, sagitalni prijelom zglobne fasete; C2.2, prijelom koronalne fasete zglobne fasete; C2.3, zglobni prijelom koji se proteže u radijalni stabljiku).
C3, radijalni prijelom, usitnjeni (C3.1, jednostavni prijelom metafize; C3.2, usitnjeni prijelom metafize; C3.3, zglobni prijelom koji se proteže do radijalnog stabla).
2. Klasifikacija prijeloma distalnog radiusa.
Prema mehanizmu ozljede, Femandezova klasifikacija može se podijeliti u 5 vrsta:.
Prijelomi tipa I su ekstraartikularni metafizerni usitnjeni prijelomi poput Collesovih prijeloma (dorzalna angulacija) ili Smithovih prijeloma (metakarpalna angulacija). Korteks jedne kosti se lomi pod napetošću, a kontralateralni korteks se usitnjava i ugnijezdi.
Prijelom
Prijelomi tipa III su intraartikularni prijelomi uzrokovani smičnim naprezanjem. Ovi prijelomi uključuju palmarne Bartonove prijelome, dorzalne Bartonove prijelome i prijelome radijalnog stabla.
Smicanje naprezanja
Prijelomi tipa III su intraartikularni prijelomi i metafizealne insercije uzrokovane kompresijskim ozljedama, uključujući složene artikularne prijelome i prijelome radijalnog pilona.
Umetanje
Prijelom tipa IV je avulzijski prijelom ligamentnog pripoja koji nastaje tijekom prijeloma-iščašenja radijalnog karpalnog zgloba.
Avulzijski prijelom I dislokacija
Prijelom tipa V nastaje zbog ozljede velikom brzinom koja uključuje višestruke vanjske sile i opsežne ozljede. (Mješoviti I, II, IIII, IV)
3. Eponimsko tipkanje
II. Liječenje prijeloma distalnog radiusa palmarnom pločom
Indikacije.
Za ekstraartikularne prijelome nakon neuspjeha zatvorene repozicije u sljedećim uvjetima.
Dorzalni kut veći od 20°
Dorzalna kompresija veća od 5 mm
Skraćenje distalnog radijusa veće od 3 mm
Distalni pomak bloka prijeloma veći od 2 mm
Za intraartikularne prijelome s pomakom većim od 2 mm
Većina znanstvenika ne preporučuje upotrebu metakarpalnih ploča za ozljede visoke energije, poput teških intraartikularnih usitnjenih prijeloma ili teškog gubitka kosti, jer su ti distalni fragmenti prijeloma skloni avaskularnoj nekrozi i teško ih je anatomski repozicionirati.
Kod pacijenata s višestrukim fragmentima prijeloma i značajnim pomakom s teškom osteoporozom, metakarpalna ploča nije učinkovita. Subhondralna potpora distalnih prijeloma može biti problematična, poput prodiranja vijka u zglobnu šupljinu.
Kirurška tehnika
Većina kirurga koristi sličan pristup i tehniku za fiksiranje prijeloma distalnog radiusa palmarnom pločom. Međutim, potrebna je dobra kirurška tehnika kako bi se učinkovito izbjegle postoperativne komplikacije, npr. repozicija se može postići oslobađanjem bloka prijeloma od ugrađene kompresije i vraćanjem kontinuiteta kortikalne kosti. Može se koristiti privremena fiksacija s 2-3 Kirschnerova klina itd.
(I) Preoperativno repozicioniranje i držanje
1. Trakcija se izvodi u smjeru radijalnog dijela tijela pod fluoroskopijom, pri čemu palac pritišće proksimalni blok frakture prema dolje s palmarne strane, a ostali prsti podižu distalni blok prema gore pod kutom s dorzalne strane.
2. Ležeći položaj na leđima, s zahvaćenim udom na ručnom stolu pod fluoroskopijom.
(II) Pristupne točke.
Za vrstu pristupa koji će se koristiti, preporučuje se PCR (radijalni karpalni fleksor) prošireni palmarni pristup.
Distalni kraj reza kože počinje u kožnom naboru zapešća, a njegova duljina može se odrediti prema vrsti prijeloma.
Tetiva radijalnog fleksora karpi radialis i njezina tetivna ovojnica se inciziraju, distalno od karpalnih kostiju i proksimalno što bliže proksimalnoj strani.
Povlačenje tetive radijalnog karpalnog fleksora na ulnarnu stranu štiti medijani živac i kompleks tetive fleksora.
Paronski prostor je izložen, a prednji rotator ani mišić se nalazi između flexor digitorum longusa (ulnarna strana) i radijalne arterije (radijalna strana).
Napravite inciziju radijalne strane prednjeg rotatornog mišića ani, napominjući da dio treba ostaviti pričvršćen za radius za kasniju rekonstrukciju.
Povlačenjem prednjeg rotatornog mišića ani na ulnarnu stranu omogućuje se adekvatnija ekspozicija ulnarnog roga na palmarnoj strani radiusa.
Palmarni pristup otkriva distalni radius i učinkovito otkriva ulnarni kut.
Za složene tipove prijeloma preporučuje se otpuštanje distalnog brahioradijalnog graničnika, što može neutralizirati njegovo povlačenje na radijalni tuberosit, u kojem trenutku se može zarezati palmarna ovojnica prvog dorzalnog odjeljka, čime se mogu otkriti distalni radijalni blok prijeloma i radijalni tuberosit, interno rotirati radius Yu kako bi se odvojio od mjesta prijeloma, a zatim resetirati intraartikularni blok prijeloma pomoću Kirschnerovog klina. Za složene intraartikularne prijelome, artroskopija se može koristiti kao pomoć u repoziciji, procjeni i finom podešavanju bloka prijeloma.
(III) Metode redukcije.
1. Koristite koštanu polugu kao polugu za resetiranje
2. Asistent povlači pacijentov kažiprst i srednji prst, što će biti relativno lako resetirati.
3. Odvrnite Kirschnerov pin s radijalnog tuberkula za privremenu fiksaciju.
Nakon što je repozicioniranje završeno, rutinski se postavlja palmarna ploča koja mora biti odmah blizu sliva, mora prekrivati ulnarnu eminenciju i treba biti proksimalno od središnje točke radijalnog stabla. Ako ovi uvjeti nisu ispunjeni, ako ploča nije prave veličine ili ako je repozicioniranje nezadovoljavajuće, postupak još uvijek nije savršen.
Mnoge komplikacije snažno su povezane s položajem ploče. Ako se ploča postavi predaleko na radijalnu stranu, vjerojatno će se pojaviti komplikacije povezane s fleksorom buniona; ako se ploča postavi preblizu liniji sliva, duboki fleksor prsta može biti ugrožen. Pomaknuta deformacija prijeloma koja se repozicionira na palmarnu stranu može lako uzrokovati da ploča protrudira na palmarnu stranu i dođe u izravan kontakt s tetivom fleksora, što na kraju dovodi do tendinitisa ili čak rupture.
Kod pacijenata s osteoporozom preporučuje se postavljanje ploče što bliže liniji sliva, ali ne preko nje. Subhondralna fiksacija može se postići Kirschnerovim klinovima najbližima ulni, a Kirschnerovi klinovi i vijci za zaključavanje jedan pored drugog učinkoviti su u sprječavanju ponovnog pomicanja prijeloma.
Nakon što je ploča ispravno postavljena, proksimalni kraj se fiksira jednim vijkom, a distalni kraj ploče privremeno se fiksira Kirschnerovim pinovima u najulnarnijem otvoru. Intraoperativne fluoroskopske ortopantomograme, lateralne snimke i lateralne snimke s elevacijom ručnog zgloba od 30° snimljene su kako bi se odredila repozicija prijeloma i položaj unutarnje fiksacije.
Ako je ploča zadovoljavajuće pozicionirana, ali je Kirschnerova igla intraartikularna, to će rezultirati nedovoljnim oporavkom palmarne inklinacije, što se može riješiti resetiranjem ploče korištenjem "tehnike fiksacije distalnog prijeloma" (slika 2, b).
Slika 2.
a, dva Kirschnerova klina za privremenu fiksaciju, imajte na umu da metakarpalni nagib i zglobne površine u ovom trenutku nisu dovoljno obnovljene;
b, Jedan Kirschnerov iglica za privremenu fiksaciju ploče, imajte na umu da je distalni radius fiksiran u ovoj točki (tehnika fiksacije distalnog bloka prijeloma), a proksimalni dio ploče povučen je prema radijalnom stabljici kako bi se vratio kut nagiba dlana.
C, Artroskopsko fino podešavanje zglobnih površina, postavljanje distalnih zaključavajućih vijaka/pinova te konačno resetiranje i fiksacija proksimalnog radiusa.
U slučaju istodobnih dorzalnih i ulnarnih prijeloma (ulnarni/dorzalni Die Punch), koji se ne mogu adekvatno resetirati zatvaranjem, mogu se koristiti sljedeće tri tehnike.
Proksimalni radius se rotira anteriorno od mjesta prijeloma, a frakturni blok lunatne jame se pomiče prema karpalnoj kosti PCR pristupom produljenja; mali rez se pravi dorzalno od 4. i 5. odjeljka kako bi se otkrio frakturni blok, a on se fiksira vijcima u najulnarnijem foramenu ploče. Zatvorena perkutana ili minimalno invazivna fiksacija provedena je uz artroskopsku asistenciju.
Nakon zadovoljavajućeg repozicioniranja i ispravnog postavljanja ploče, konačna fiksacija je jednostavnija i anatomsko repozicioniranje se može postići ako je proksimalni ulnarni kernel pin ispravno postavljen i ako u zglobnoj šupljini nema vijaka (Slika 2).
(iv) Iskustvo u odabiru vijaka.
Duljinu vijaka može biti teško točno izmjeriti zbog jakog dorzalnog kortikalnog zgnječenja kosti. Predugi vijci mogu dovesti do agitacije tetive, a prekratki da bi podržali fiksaciju dorzalnog bloka prijeloma. Iz tog razloga autori preporučuju upotrebu navojnih čavala za zaključavanje i multiaksijalnih čavala za zaključavanje u radijalnom tuberozu i većini ulnarnog foramena, te upotrebu tankih vijaka za zaključavanje u preostalim položajima. Upotreba tupe glave sprječava agitaciju tetive čak i ako je navojena dorzalno. Za proksimalnu fiksaciju pločicom za međusobno blokiranje mogu se koristiti dva vijka za međusobno blokiranje + jedan zajednički vijak (postavljen kroz elipsu) za fiksaciju.
Dr. Kiyohito iz Francuske predstavio je svoje iskustvo korištenja minimalno invazivnih palmarnih zaključavajućih ploča za prijelome distalnog radiusa, gdje im je kirurški rez smanjen na ekstremnih 1 cm, što je kontraintuitivno. Ova metoda je prvenstveno indicirana za relativno stabilne prijelome distalnog radiusa, a njezine kirurške indikacije su za ekstraartikularne prijelome AO frakcija tipova A2 i A3 te intraartikularne prijelome tipova C1 i C2, ali nije prikladna za prijelome C1 i C2 u kombinaciji s intraartikularnim kolapsom koštane mase. Metoda također nije prikladna za prijelome tipa B. Autori također ističu da ako se ovom metodom ne može postići dobra repozicija i fiksacija, potrebno je prijeći na tradicionalnu metodu incizije i ne držati se minimalno invazivnog malog reza.
Vrijeme objave: 26. lipnja 2024.
