Infekcija je jedna od najtežih komplikacija nakon umjetne zamjene zgloba, koja ne samo da pacijentima donosi višestruke kirurške udarce, već i troši golema medicinska sredstva. Tijekom proteklih 10 godina stopa infekcija nakon ugradnje umjetnog zgloba značajno se smanjila, no trenutna stopa rasta pacijenata koji su podvrgnuti ugradnji umjetnog zgloba daleko je premašila stopu pada stope infekcija, pa se problem postoperativnih infekcija ne smije zanemariti.
I. Uzroci morbiditeta
Infekcije nakon ugradnje umjetnog zgloba treba smatrati bolničkim infekcijama uzročnicima otpornim na lijekove. Najčešći je stafilokok, sa 70% do 80%, česti su i gram-negativni bacili, anaerobi i streptokoki ne-A skupine.
II Patogeneza
Infekcije se dijele u dvije kategorije: jedna je rana infekcija, a druga je kasna infekcija ili se zove infekcija s kasnim početkom. Rane infekcije uzrokovane su izravnim ulaskom bakterija u zglob tijekom operacije i obično su Staphylococcus epidermidis. Infekcije s kasnim početkom uzrokovane su prijenosom putem krvi i najčešće su Staphylococcus aureus. Veća je vjerojatnost da će se inficirati zglobovi koji su operirani. Na primjer, stopa infekcije je 10% u slučajevima revizije nakon umjetne zamjene zgloba, a stopa infekcije je također viša kod ljudi koji su radili zamjenu zgloba zbog reumatoidnog artritisa.
Većina infekcija javlja se unutar nekoliko mjeseci nakon operacije, najranije se mogu javiti u prva dva tjedna nakon operacije, ali i nekoliko godina prije pojave ranih glavnih manifestacija akutnog otoka zglobova, bolova i povišene temperature. , simptomi vrućice moraju se razlikovati od drugih komplikacija, kao što su postoperativna upala pluća, infekcije mokraćnog sustava i tako dalje.
U slučaju rane infekcije, tjelesna temperatura ne samo da se ne oporavlja, već raste tri dana nakon operacije. Bolovi u zglobovima ne samo da se postupno ne smanjuju, već se postupno pogoršavaju, a tu je i pulsirajuća bol u mirovanju. Postoji abnormalno curenje ili sekret iz reza. To treba pažljivo ispitati, a groznica se ne smije lako pripisati postoperativnim infekcijama u drugim dijelovima tijela, poput pluća ili mokraćnog sustava. Također je važno jednostavno ne odbaciti curenje iz incizije kao uobičajeno uobičajeno curenje poput ukapljivanja masti. Također je važno utvrditi nalazi li se infekcija u površinskim tkivima ili duboko oko proteze.
U bolesnika s uznapredovalim infekcijama, od kojih je većina napustila bolnicu, oticanje zglobova, bol i vrućica ne moraju biti jaki. Polovica pacijenata možda nema temperaturu. Staphylococcus epidermidis može uzrokovati bezbolnu infekciju s povećanim brojem bijelih krvnih stanica u samo 10% bolesnika. Povišena sedimentacija krvi je češća ali opet nije specifična. Bol se ponekad pogrešno dijagnosticira kao labavljenje proteze, pri čemu je potonja bol povezana s pokretima koja bi se trebala ublažiti mirovanjem i upalna bol koja se ne ublažava mirovanjem. Međutim, smatra se da je glavni uzrok labavljenja proteze odgođena kronična infekcija.
III. Dijagnoza
1. Hematološki pregled:
Uglavnom uključuje broj leukocita plus klasifikaciju, interleukin 6 (IL-6), C-reaktivni protein (CRP) i brzinu sedimentacije eritrocita (ESR). Prednosti hematološke pretrage su jednostavna i laka izvedba te brzo dobivanje rezultata; ESR i CRP imaju nisku specifičnost; IL-6 ima veliku vrijednost u određivanju periprotetske infekcije u ranom postoperativnom razdoblju.
2. Slikovni pregled:
Rendgenski film: nije osjetljiv niti specifičan za dijagnozu infekcije.
Rendgenski snimak infekcije zamjene koljena
Artrografija: glavna reprezentativna izvedba u dijagnostici infekcije je otjecanje sinovijalne tekućine i apsces.
CT: vizualizacija zglobnog izljeva, puteva sinusa, apscesa mekog tkiva, erozije kosti, resorpcije periprotetske kosti.
MRI: vrlo osjetljiv za rano otkrivanje zglobne tekućine i apscesa, ne koristi se široko u dijagnostici periprostetskih infekcija.
Ultrazvuk: nakupljanje tekućine.
3. Nuklearna medicina
Skeniranje kostiju tehnecijem-99 ima osjetljivost od 33% i specifičnost od 86% za dijagnostiku periprotetskih infekcija nakon artroplastike, a snimka leukocita obilježenih indijem-111 vrjednija je za dijagnostiku periprotetskih infekcija, s osjetljivošću od 77% i specifičnost od 86%. Kada se dva skeniranja koriste zajedno za ispitivanje periprotetskih infekcija nakon artroplastike, može se postići veća osjetljivost, specifičnost i točnost. Ovaj test je još uvijek zlatni standard u nuklearnoj medicini za dijagnostiku periprotetskih infekcija. Fluordeoksiglukoza-pozitronska emisijska tomografija (FDG-PET). Otkriva upalne stanice s povećanim unosom glukoze u zaraženom području.
4. Tehnike molekularne biologije
PCR: visoka osjetljivost, lažno pozitivni
Tehnologija genskih čipova: faza istraživanja.
5. Artrocenteza:
Citološka pretraga zglobne tekućine, bakterijska kultura i test osjetljivosti na lijekove.
Ova metoda je jednostavna, brza i točna
Kod infekcija kuka, broj leukocita u zglobnoj tekućini > 3000/ml u kombinaciji s povišenim ESR i CRP najbolji je kriterij za prisutnost periprotetske infekcije.
6. Intraoperativna histopatologija brzog smrznutog presjeka
Brzi intraoperacijski zamrznuti presjek periprotetskog tkiva najčešće je korištena intraoperativna metoda histopatološkog pregleda. Feldmanovi dijagnostički kriteriji, tj. veći ili jednak 5 neutrofila po velikom povećanju (400x) u najmanje 5 odvojenih mikroskopskih polja, često se primjenjuju na zamrznute rezove. Pokazalo se da će osjetljivost i specifičnost ove metode premašiti 80%, odnosno 90%. Ova metoda je trenutno zlatni standard za intraoperativnu dijagnostiku.
7. Bakterijska kultura patološkog tkiva
Bakterijska kultura periprotetskih tkiva ima visoku specifičnost za dijagnosticiranje infekcija i smatra se zlatnim standardom za dijagnosticiranje periprotetskih infekcija, a može se koristiti i za test osjetljivosti na lijekove.
IV. Diferencijalna dijagnozas
Bezbolne infekcije protetskog zgloba uzrokovane Staphylococcus epidermidis teže je razlikovati od labavljenja proteze. Mora se potvrditi rendgenskim snimkama i drugim pretragama.
V. Liječenje
1. Jednostavno antibiotsko konzervativno liječenje
Tsakaysma i Se,gawa klasificirali su infekcije nakon artroplastike u četiri tipa, asimptomatski tip tipa I, pacijent je samo u revizijskoj kirurškoj kulturi tkiva za koji je utvrđen rast bakterija, i najmanje dva uzorka kultivirana s istom bakterijom; tip II je rana infekcija, koja se javlja unutar jednog mjeseca od operacije; tip IIl je odgođena kronična infekcija; a tip IV je akutna hematogena infekcija. Princip liječenja antibioticima je osjetljiv, odgovarajuća količina i vrijeme. A preoperativna punkcija zglobne šupljine i intraoperativna kultura tkiva od velikog su značaja za pravilan izbor antibiotika. Ako je bakterijska kultura pozitivna na infekciju tipa I, jednostavnom primjenom osjetljivih antibiotika tijekom 6 tjedana mogu se postići dobri rezultati.
2. Retencija proteze, debridman i drenaža, operacija irigacije cijevi
Pretpostavka usvajanja premise liječenja traumatske retencione proteze je da je proteza stabilna i akutna infekcija. Infektivni organizam je jasan, bakterijska virulencija je niska i dostupni su osjetljivi antibiotici, a obloga ili razmaknica mogu se zamijeniti tijekom debridmana. Stope izlječenja od samo 6% samo antibioticima i 27% antibioticima plus debridman i očuvanje proteze zabilježene su u literaturi.
Pogodan je za ranu infekciju ili akutnu hematogenu infekciju s dobrom fiksacijom proteze; također, jasno je da je infekcija bakterijska infekcija niske virulencije koja je osjetljiva na antimikrobnu terapiju. Pristup se sastoji od temeljitog debridmana, antimikrobnog ispiranja i drenaže (trajanje 6 tjedana), te postoperativne sistemske intravenske primjene antimikrobnih sredstava (trajanje 6 tjedana do 6 mjeseci). Nedostaci: visoka stopa neuspjeha (do 45%), dugo razdoblje liječenja.
3. Jednofazna revizijska operacija
Ima prednosti manje traume, kraćeg boravka u bolnici, nižih troškova liječenja, manjeg ožiljka od rane i ukočenosti zglobova, što pogoduje oporavku funkcije zgloba nakon operacije. Ova metoda je uglavnom prikladna za liječenje ranih infekcija i akutne hematogene infekcije.
Jednostupanjska zamjena, tj. metoda u jednom koraku, ograničena je na infekcije niske toksičnosti, temeljit debridman, antibiotski koštani cement i dostupnost osjetljivih antibiotika. Na temelju rezultata intraoperativnog smrznutog presjeka tkiva, ako ima manje od 5 leukocita/polje velikog povećanja. To ukazuje na infekciju niske toksičnosti. Nakon temeljitog debridmana učinjena je jednofazna artroplastika i postoperativno nije došlo do recidiva infekcije.
Nakon temeljitog debridmana, proteza se odmah zamjenjuje bez potrebe za otvorenim zahvatom. Ima prednosti male traume, kratkog razdoblja liječenja i niske cijene, ali je stopa recidiva postoperativne infekcije veća, što je oko 23%~73% prema statistici. Jednostupanjska zamjena proteze uglavnom je prikladna za starije pacijente, bez kombinacije bilo čega od sljedećeg: (1) povijest višestrukih operacija na zamjenskom zglobu; (2) formiranje sinusnog trakta; (3) teška infekcija (npr. septička), ishemija i ožiljci okolnih tkiva; (4) nepotpuni debridman traume s djelomičnim preostalim cementom; (5) rendgenski snimak koji ukazuje na osteomijelitis; (6) koštani defekti koji zahtijevaju presađivanje kosti; (7) miješane infekcije ili visoko virulentne bakterije (npr. Streptococcus D, Gram-negativne bakterije); (8) gubitak kosti koji zahtijeva presađivanje kosti; (9) gubitak kosti koji zahtijeva presađivanje kosti; i (10) koštani presaci koji zahtijevaju presađivanje kosti. Streptococcus D, Gram-negativne bakterije, osobito Pseudomonas, itd.), ili gljivična infekcija, mikobakterijska infekcija; (8) Bakterijska kultura nije jasna.
4. Drugi stupanj revizijske kirurgije
Kirurzi su ga favorizirali tijekom posljednjih 20 godina zbog širokog raspona indikacija (dovoljna koštana masa, bogata periartikularna meka tkiva) i visoke stope iskorjenjivanja infekcije.
Odstojnici, nosači antibiotika, antibiotici
Bez obzira na korištenu tehniku razmaknice, nužna je cementna fiksacija antibioticima kako bi se povećala koncentracija antibiotika u zglobu i povećala stopa izlječenja infekcije. Najčešće korišteni antibiotici su tobramicin, gentamicin i vankomicin.
Međunarodna ortopedska zajednica prepoznala je najučinkovitije liječenje duboke infekcije nakon artroplastike. Pristup se sastoji od temeljitog debridmana, uklanjanja proteze i stranog tijela, postavljanja zglobnog odstojnika, kontinuirane primjene intravenskih osjetljivih antimikrobnih sredstava tijekom najmanje 6 tjedana i na kraju, nakon učinkovite kontrole infekcije, reimplantacije proteze.
Prednosti:
Dovoljno vremena za identifikaciju bakterijske vrste i osjetljivih antimikrobnih sredstava, koji se mogu učinkovito koristiti prije revizijske operacije.
Kombinacija drugih sistemskih žarišta infekcije može se pravodobno liječiti.
Postoje dvije mogućnosti debridmana za temeljitije uklanjanje nekrotičnog tkiva i stranih tijela, što značajno smanjuje stopu recidiva postoperativnih infekcija.
Nedostaci:
Ponovna anestezija i operacija povećavaju rizik.
Produljeno razdoblje liječenja i veći troškovi liječenja.
Postoperativni funkcionalni oporavak je loš i spor.
Artroplastika: Prikladna za dugotrajne infekcije koje ne reagiraju na liječenje ili za velike defekte kostiju; stanje bolesnika ograničava neuspjeh reoperacije i rekonstrukcije. Zaostala postoperativna bol, potreba za dugotrajnom uporabom proteza za pomoć pokretljivosti, loša stabilnost zgloba, skraćenje ekstremiteta, funkcionalni utjecaj, opseg primjene je ograničen.
Artroplastika: tradicionalno liječenje postoperativnih infekcija, s dobrom postoperativnom stabilnošću i ublažavanjem boli. Nedostaci uključuju skraćenje ekstremiteta, poremećaje hoda i gubitak pokretljivosti zglobova.
Amputacija: To je zadnje sredstvo za liječenje postoperativne duboke infekcije. Prikladno za: (1) nepopravljiv ozbiljan gubitak kostiju, defekte mekog tkiva; (2) jaka bakterijska virulencija, mješovite infekcije, antimikrobno liječenje je neučinkovito, što rezultira sustavnom toksičnošću, opasnom po život; (3) ima povijest višestrukog neuspjeha revizijske kirurgije kroničnih inficiranih pacijenata.
VI. Prevencija
1. Prijeoperacijski čimbenici:
Optimizirati prijeoperacijsko stanje pacijenta te prijeoperativno sanirati sve postojeće infekcije. Najčešće infekcije koje se prenose krvlju su infekcije kože, urinarnog i dišnog trakta. Kod artroplastike kuka ili koljena koža donjih ekstremiteta treba ostati neoštećena. Asimptomatsku bakteriuriju, koja je česta u starijih bolesnika, nije potrebno liječiti prije operacije; kada se simptomi pojave, moraju se odmah liječiti. Bolesnicima s tonzilitisom, infekcijama gornjih dišnih putova i tinea pedis potrebno je eliminirati lokalna žarišta infekcije. Veći stomatološki zahvati potencijalni su izvor infekcije krvotoka, a iako se izbjegavaju, ako su stomatološki zahvati nužni, preporuča se da se ti zahvati obave prije artroplastike. Bolesnike s lošim općim stanjem kao što su anemija, hipoproteinemija, kombinirani dijabetes i kronične infekcije mokraćnog sustava treba liječiti agresivno i rano za primarnu bolest kako bi se poboljšalo sustavno stanje.
2. Intraoperativno upravljanje:
(1) Potpuno aseptične tehnike i alati također se trebaju koristiti u rutinskom terapijskom pristupu artroplastici.
(2) Prijeoperacijsku hospitalizaciju treba svesti na najmanju moguću mjeru kako bi se smanjio rizik da se pacijentova koža može kolonizirati sojevima bakterija stečenim u bolnici, a rutinsko liječenje treba provesti na dan operacije.
(3) Preoperativno područje treba pravilno pripremiti za pripremu kože.
(4) Kirurški ogrtači, maske, šeširi i operacijske dvorane s laminarnim protokom učinkoviti su u smanjenju bakterija koje se prenose zrakom u operacijskoj dvorani. Nošenje dvostrukih rukavica može smanjiti rizik od kontakta ruku između kirurga i pacijenta i može se preporučiti.
(5) Klinički je dokazano da korištenje restriktivnijih, osobito zglobnih proteza, ima veći rizik od infekcije od nerestriktivne totalne artroplastike koljena zbog abrazivnih metalnih ostataka koji smanjuju aktivnost fagocitoze, te ih stoga treba izbjegavati pri odabiru proteza .
(6) Poboljšati kiruršku tehniku operatera i skratiti trajanje operacije (<2,5 h ako je moguće). Skraćivanje trajanja kirurškog zahvata može smanjiti vrijeme izlaganja zraku, što zauzvrat može smanjiti vrijeme korištenja podveze. Izbjegavajte grube operacije tijekom operacije, rana se može više puta ispirati (najbolji je pištolj s pulsnim irigiranjem), a za rezove za koje se sumnja da su kontaminirani može se primijeniti uranjanje u jodne pare.
3. Postoperativni čimbenici:
(1) Kirurški udarci izazivaju inzulinsku rezistenciju, što može dovesti do hiperglikemije, fenomena koji može postojati nekoliko tjedana postoperativno i predisponirati pacijenta za komplikacije vezane uz ranu, a koji se, štoviše, javlja i kod pacijenata koji nemaju dijabetes. Stoga je kliničko postoperativno praćenje glukoze u krvi jednako važno.
(2) Duboka venska tromboza povećava rizik od hematoma i posljedičnih problema povezanih s ranom. Studija slučaj-kontrola pokazala je da je postoperativna primjena niskomolekularnog heparina za sprječavanje duboke venske tromboze bila korisna u smanjenju vjerojatnosti infekcije.
(3) Zatvorena drenaža potencijalni je ulaz za infekciju, ali njegov odnos sa stopama infekcije rane nije posebno proučavan. Preliminarni rezultati pokazuju da intraartikularni kateteri koji se koriste kao postoperativna primjena analgetika također mogu biti osjetljivi na infekciju rane.
4. Antibiotska profilaksa:
Trenutačno rutinska klinička primjena profilaktičkih doza antibiotika sistemski intravenski prije i poslije operacije smanjuje rizik od postoperativne infekcije. Cefalosporini se uglavnom klinički koriste kao antibiotici izbora, a postoji krivulja u obliku slova U između vremena uzimanja antibiotika i stope infekcija kirurškog mjesta, s većim rizikom od infekcije i prije i nakon optimalnog vremenskog okvira za antibiotik koristiti. Nedavna velika studija pokazala je da su antibiotici korišteni unutar 30 do 60 minuta prije reza imali najnižu stopu infekcije. Nasuprot tome, drugo veliko istraživanje totalne artroplastike kuka pokazalo je najnižu stopu infekcije s antibioticima primijenjenim unutar prvih 30 minuta od incizije. Stoga se općenito smatra da je vrijeme primjene 30 minuta prije operacije, s najboljim rezultatima tijekom uvoda u anesteziju. Nakon operacije daje se još jedna profilaktička doza antibiotika. U Europi i Sjedinjenim Američkim Državama antibiotici se obično koriste do trećeg postoperativnog dana, ali u Kini se navodi da se obično koriste kontinuirano 1 do 2 tjedna. Međutim, opći je konsenzus da dugotrajnu uporabu snažnih antibiotika širokog spektra treba izbjegavati osim u posebnim okolnostima, a ako je produljena uporaba antibiotika neophodna, preporučljivo je koristiti antimikotike zajedno s antibioticima kako bi se spriječile gljivične infekcije. . Vankomicin se pokazao učinkovitim kod visokorizičnih pacijenata koji nose Staphylococcus aureus otporan na meticilin. Veće doze antibiotika treba koristiti za dugotrajne operacije, uključujući bilateralne operacije, osobito kada je poluvijek antibiotika kratak.
5. Primjena antibiotika u kombinaciji s koštanim cementom:
Cement s infuzijom antibiotika također je prvi put korišten u artroplastici u Norveškoj, gdje je u početku studija norveškog registra za artroplastiku pokazala da upotreba kombinacije antibiotika IV i infuzije cementa (kombinirana antibiotska proteza) smanjuje stopu duboke infekcije učinkovitije od bilo koje metode pojedinačno . Ovo je otkriće potvrđeno u nizu velikih studija tijekom sljedećih 16 godina. Finska studija i Australsko ortopedsko udruženje 2009. došli su do sličnih zaključaka o ulozi cementa s infuzijom antibiotika kod prve i revizijske artroplastike koljena. Također je pokazano da biomehanička svojstva koštanog cementa nisu pogođena kada se antibiotski prah doda u dozama koje ne prelaze 2 g na 40 g koštanog cementa. Međutim, ne mogu se svi antibiotici dodati koštanom cementu. Antibiotici koji se mogu dodavati koštanom cementu trebaju imati sljedeće uvjete: sigurnost, toplinska stabilnost, hipoalergenost, dobra topljivost u vodi, široki antimikrobni spektar i praškasti materijal. Trenutno se u kliničkoj praksi češće koriste vankomicin i gentamicin. Smatralo se da bi ubrizgavanje antibiotika u cement povećalo rizik od alergijskih reakcija, pojave rezistentnih sojeva i aseptičkog labavljenja proteze, ali do sada nema dokaza koji bi poduprli tu zabrinutost.
VII. Sažetak
Postavljanje brze i točne dijagnoze na temelju anamneze, fizikalnog pregleda i pomoćnih pretraga preduvjet je za uspješno liječenje infekcija zglobova. Iskorijenjivanje infekcije i ponovno uspostavljanje bezbolnog, dobro funkcionirajućeg umjetnog zgloba osnovno je načelo u liječenju infekcija zglobova. Iako je antibiotsko liječenje infekcije zgloba jednostavno i jeftino, eradikacija infekcije zgloba uglavnom zahtijeva kombinaciju kirurških metoda. Ključ odabira kirurškog liječenja je razmatranje problema uklanjanja proteze, što je ključni aspekt rješavanja infekcija zglobova. Trenutno je kombinirana primjena antibiotika, debridmana i artroplastike postala sveobuhvatan tretman za najsloženije infekcije zglobova. Međutim, još ga treba poboljšati i usavršiti.
Vrijeme objave: 6. svibnja 2024
