Infekcija je jedna od najozbiljnijih komplikacija nakon zamjene umjetnih zglobova, koja pacijentima ne samo da donosi više kirurških udaraca, već i troši ogromne medicinske resurse. Tijekom posljednjih 10 godina, stopa infekcije nakon zamjene umjetnog zgloba značajno se smanjila, ali trenutna stopa rasta pacijenata koji su podvrgnuti zamjeni umjetnog zgloba daleko je premašila stopu smanjenja stope infekcije, tako da se problem postoperativne infekcije ne smije zanemariti.
I. Uzroci morbiditeta
Poslijedične infekcije zglobova trebaju se smatrati infekcijama koje su pribavljene u bolnici s uzročnim organizmima otpornim na lijekove. Najčešći je Staphylococcus, koji čini 70% do 80%, gram-negativne bacile, anaerobe i ne-a ne grupni streptokoki.
II patogeneza
Infekcije su podijeljene u dvije kategorije: jedna je rana infekcija, a druga je kasna infekcija ili se naziva infekcija kasnog početka. Rane infekcije uzrokovane su izravnim ulaskom bakterija u zglob tijekom operacije i obično su stafilokok epidermidis. Infekcije kasnog početka uzrokovane su prijenosom krvi i najčešće su Staphylococcus aureus. Spojevi na kojima se radi veća je vjerojatnost da će se zaraziti. Na primjer, postoji stopa infekcije od 10% u slučajevima revizije nakon zamjene umjetnog zgloba, a stopa infekcije je također veća kod ljudi koji su imali zamjenu zglobova za reumatoidni artritis.
Većina infekcija događa se u roku od nekoliko mjeseci nakon operacije, najranije se može pojaviti u prva dva tjedna nakon operacije, ali i već nekoliko godina prije pojave ranih glavnih manifestacija oteklina akutnog zgloba, boli i groznice, simptomi groznice moraju se razlikovati od drugih komplikacija, poput postoperativne pneumonije, infekcije mokraćnog sustava i tako dalje.
U slučaju rane infekcije, tjelesna temperatura ne samo da se ne oporavlja, već se raste tri dana nakon operacije. Bol u zglobovima ne samo da se postupno ne smanjuje, već se postupno pogoršava, a u mirovanju ima bolova u pucanju. Iz rezanja je nenormalno iscrpljivanje ili izlučivanje. To bi trebalo pažljivo ispitati, a vrućicu se ne treba lako pripisati postoperativnim infekcijama u drugim dijelovima tijela, poput pluća ili mokraćnog sustava. Također je važno jednostavno ne odbaciti incizijsko ouozing kao uobičajeno uobičajeno, kao što je ukapljivanje masti. Također je važno utvrditi je li infekcija smještena u površnim tkivima ili duboko oko proteze.
U bolesnika s uznapredovalim infekcijama, od kojih je većina napustila bolnicu, zglobovi, bol i groznica možda nisu jaki. Polovina bolesnika možda nema vrućicu. Epidermidis Staphylococcus može uzrokovati bezbolnu infekciju s povećanim brojem bijelih krvnih stanica u samo 10% bolesnika. Povišena sedimentacija krvi je češća, ali opet nije specifična. Bol se ponekad pogrešno dijagnosticira kao labavljenje protetike, a potonja je bol povezana s pokretom koja bi trebala biti ublažena odmorom i upalnom boli koja nije ublažena odmor. Međutim, sugerira se da je glavni uzrok labavljenja proteze odgođena kronična infekcija.
Iii. Dijagnoza
1. Haematološko ispitivanje:
Uglavnom uključuju klasifikaciju bijelih krvnih stanica plus klasifikaciju, interleukin 6 (IL-6), C-reaktivni protein (CRP) i brzinu sedimentacije eritrocita (ESR). Prednosti hematološkog pregleda jednostavne su i jednostavne za provođenje, a rezultati se mogu brzo dobiti; ESR i CRP imaju nisku specifičnost; IL-6 je od velike vrijednosti u određivanju periprostetske infekcije u ranom postoperativnom razdoblju.
2. Ispitanje:
Rendgenski film: ni osjetljiv ni specifičan za dijagnozu infekcije.
Rendgenski film zamjenske infekcije koljena
Artrografija: Glavni reprezentativni učinak u dijagnozi infekcije je odljev sinovijalne tekućine i apscesa.
CT: Vizualizacija zglobnog izljeva, sinusni trakti, apscesi mekog tkiva, erozija kostiju, periprostetska resorpcija kostiju.
MRI: vrlo osjetljiv na rano otkrivanje zglobne tekućine i apscesa, koji se ne koriste u dijagnozi periprostetske infekcije.
Ultrazvuk: akumulacija tekućine.
3.Nuklearna medicina
Technetium-99 skeniranje kostiju ima osjetljivost od 33% i specifičnost od 86% za dijagnozu periprostetičkih infekcija nakon artroplastike, a skeniranje leukocita s oznakom Indium-11 vrijednije za dijagnozu periprostetske infekcije, s osjetljivošću na 77% i specifičnošću od 86 i a. Kada se dva skeniranja koriste zajedno za ispitivanje periprostetičkih infekcija nakon artroplastike, može se postići veća osjetljivost, specifičnost i točnost. Ovaj je test i dalje zlatni standard u nuklearnoj medicini za dijagnozu periprostetičkih infekcija. Fluorodeoksiglukoza-pozitronska emisijska tomografija (FDG-PET). Otkriva upalne stanice s povećanim unosom glukoze u zaraženom području.
4. tehnike molekularne biologije
PCR: Visoka osjetljivost, lažni pozitivni podaci
Tehnologija gena čip: faza istraživanja.
5. Artrocenteza:
Citološko ispitivanje zglobove tekućine, bakterijske kulture i testa osjetljivosti na lijekove.
Ova je metoda jednostavna, brza i točna
U infekcijama kuka, zglobni broj leukocita s tekućinom> 3000/ml u kombinaciji s povećanim ESR -om i CRP -om je najbolji kriterij za prisutnost periprostetske infekcije.
6. Intraoperativni brzi smrznuti presjek histopatologija
Brzi intraoperativni smrznuti presjek periprostetskog tkiva najčešće je korištena intraoperativna metoda za histopatološki pregled. Feldmanovi dijagnostički kriteriji, tj. Veći od ili jednaki 5 neutrofila po velikom uvećanju (400x) u najmanje 5 odvojenih mikroskopskih polja, često se primjenjuju na smrznute presjeke. Pokazano je da će osjetljivost i specifičnost ove metode premašiti 80%, odnosno 90%. Ova je metoda trenutno zlatni standard za intraoperativnu dijagnozu.
7. Bakterijska kultura patološkog tkiva
Bakterijska kultura periprostetičkih tkiva ima visoku specifičnost za dijagnosticiranje infekcije i smatra se zlatnim standardnim za dijagnosticiranje periprostetske infekcije, a može se koristiti i za test osjetljivosti na lijekove.
Iv. Diferencijalna dijagnozas
Bezbolne infekcije protetskog zgloba uzrokovane epidermidis Staphylococcus teže je razlikovati od protetskog labavljenja. Mora ga potvrditi rendgenskim zrakama i drugim testovima.
V. Liječenje
1. Jednostavno konzervativno liječenje antibioticima
Tsakaysma i SE, Gawa klasificirao je post artroplastike infekcije u četiri vrste, asimptomatski tip tipa I, pacijent je samo u kulturi tkiva za revizijsku kirurgiju za koje je utvrđeno da ima rast bakterija, a najmanje dva uzorka uzgajana s istim bakterijama; Tip II je rana infekcija, koja se javlja u roku od mjesec dana od operacije; Tip IIL je odgođena kronična infekcija; a tip IV je akutna hematogena infekcija. Princip liječenja antibioticima je osjetljiv, adekvatna količina i vrijeme. I preoperativna punkcija u šupljini i intraoperativna kultura tkiva od velikog su značaja za ispravan odabir antibiotika. Ako je bakterijska kultura pozitivna na infekciju tipa I, jednostavna primjena osjetljivih antibiotika tijekom 6 tjedana može postići dobre rezultate.
2. Zadržavanje proteza, debridman i drenaža, operacija navodnjavanja cijevi
Pretpostavka usvajanja premise traume koja zadržava liječenje proteze je da je proteza stabilna i akutna infekcija. Infektivni organizam je jasan, bakterijska virulencija je niska i osjetljivi antibiotici su dostupni, a obloga ili razmaka se mogu zamijeniti tijekom debridiranja. U literaturi su zabilježene stope izlječenja od samo 6% s antibioticima i 27% s antibioticima plus debridman i očuvanje proteze.
Prikladan je za infekciju u ranoj fazi ili akutnu hematogenu infekciju dobrom fiksacijom proteze; Također, jasno je da je infekcija niska bakterijska infekcija virulencije koja je osjetljiva na antimikrobnu terapiju. Pristup se sastoji od temeljitog debridmana, antimikrobnog ispiranja i drenaže (trajanja 6 tjedana) i postoperativnih sistemskih intravenskih antimikrobnih skupina (trajanje 6 tjedana do 6 mjeseci). Nedostaci: visoka stopa neuspjeha (do 45%), dugo razdoblje liječenja.
3. Operacija revizije u jednoj fazi
Ima prednosti manje traume, kraćeg boravka u bolnici, nižeg medicinskog troška, manje rana i krutosti zglobova, što pogoduje oporavku funkcije zglobova nakon operacije. Ova je metoda uglavnom pogodna za liječenje rane infekcije i akutne hematogene infekcije.
Zamjena u jednom stupnju, tj. Metoda u jednom koraku, ograničena je na infekcije niske toksičnosti, temeljito debridman, cement kosti antibiotika i dostupnost osjetljivih antibiotika. Na temelju rezultata intraoperativnog presjeka zamrznutog tkiva, ako postoji manje od 5 leukocita/polja visokog uvećanja. To sugerira infekciju niske toksičnosti. Nakon temeljitog debridema, izvršena je artroplastika u jednoj fazi i nije bilo ponavljanja infekcije postoperativno.
Nakon temeljitog debridmana, proteza se odmah zamjenjuje bez potrebe za otvorenim postupkom. Ima prednosti male traume, kratkog razdoblja liječenja i niskih troškova, ali stopa recidiva postoperativne infekcije je veća, što je oko 23% ~ 73% prema statistikama. Zamjena proteze u jednom stupnju uglavnom je prikladna za starije bolesnike, bez kombiniranja bilo kojeg od sljedećeg: (1) povijest više operacija na zamjenskom zglobu; (2) stvaranje sinusnog trakta; (3) teška infekcija (npr. Septika), ishemija i ožiljci okolnih tkiva; (4) nepotpuno debridiranje traume s preostalih djelomičnih cementa; (5) rendgenski sugestivan na osteomijelitis; (6) oštećenja kostiju koji zahtijevaju cijepljenje kosti; (7) miješane infekcije ili visoko virulentne bakterije (npr. Streptococcus D, gram-negativne bakterije); (8) gubitak kostiju koji zahtijeva cijepljenje kosti; (9) gubitak kostiju koji zahtijeva cijepljenje kosti; i (10) koštani grafti koji zahtijevaju cijepljenje kostiju. Streptococcus D, gram-negativne bakterije, posebno pseudomonas itd.) Ili gljivična infekcija, mikobakterijska infekcija; (8) Bakterijska kultura nije jasna.
4. Operacija revizije u drugoj fazi
U posljednjih 20 godina favorizirali su ga kirurzi zbog svog širokog raspona indikacija (dovoljna koštana masa, bogata periartikularna meka tkiva) i visoke stope iskorjenjivanja infekcije.
Razmaknici, nosači antibiotika, antibiotici
Bez obzira na upotrijebljenu tehniku razmaka, potrebna je cementirana fiksacija s antibioticima kako bi se povećala koncentracija antibiotika u zglobu i povećala brzinu liječenja infekcije. Antibiotici obično koriste tobramicin, gentamicin i vankomicin.
Međunarodna ortopedska zajednica prepoznala je najučinkovitiji tretman duboke infekcije nakon artroplastike. Pristup se sastoji od temeljitog debridmana, uklanjanja proteze i stranog tijela, postavljanja zglobnog razmaka, nastavljene uporabe intravenskih osjetljivih antimikrobnih metala najmanje 6 tjedana, i na kraju, nakon učinkovite kontrole infekcije, reimplantacije proteze.
Prednosti:
Dovoljno je vremena za identificiranje bakterijskih vrsta i osjetljivih antimikrobnih sredstava koja se mogu učinkovito koristiti prije revizijske operacije.
Kombinacija drugih sistemskih žarišta infekcije može se liječiti pravodobno.
Dvije su mogućnosti za uklanjanje nekrotičnog tkiva i stranih tijela temeljitije, što značajno smanjuje brzinu recidiva postoperativnih infekcija.
Nedostaci:
Reanestezija i kirurgija povećavaju rizik.
Produljeno razdoblje liječenja i veći medicinski troškovi.
Postoperativni funkcionalni oporavak je loš i spor.
Artroplastika: pogodna za trajne infekcije koje ne reagiraju na liječenje ili na velike oštećenja kostiju; pacijentovo stanje ograničava ponovnu operaciju i neuspjeh obnove. Preostala postoperativna bol, potreba za dugoročnom uporabom nosača za pomoć u mobilnosti, lošoj stabilnosti zglobova, skraćivanju udova, funkcionalnom utjecaju, opseg primjene je ograničen.
Artroplastika: tradicionalni tretman postoperativnih infekcija, s dobrom postoperativnom stabilnošću i ublažavanjem boli. Nedostaci uključuju skraćivanje udova, poremećaje hodanja i gubitak zajedničke mobilnosti.
Amputacija: To je posljednje sredstvo za liječenje postoperativne duboke infekcije. Prikladno za: (1) nepopravljivi ozbiljan gubitak kostiju, nedostatak mekog tkiva; (2) snažna bakterijska virulencija, miješane infekcije, antimikrobno liječenje je neučinkovito, što rezultira sistemskom toksičnošću, opasnim po život; (3) ima povijest višestrukog neuspjeha revizijske kirurgije kroničnih zaraženih bolesnika.
Vi. Prevencija
1. Predoperativni čimbenici:
Optimizirajte predoperativno stanje pacijenta i sve postojeće infekcije trebaju se izliječiti preoperativno. Najčešće infekcije krvi su one iz kože, mokraćnog sustava i respiratornog trakta. Kod artroplastike kuka ili koljena, koža donjih ekstremiteta trebala bi ostati neprekinuta. Asimptomatska bakteriurija, koja je uobičajena kod starijih bolesnika, ne treba liječiti predoperativno; Jednom kada se pojave simptomi moraju se liječiti odmah. Bolesnici s tonzilitisom, infekcijama gornjeg respiratornog trakta i tinea pedis trebali bi ukloniti lokalne žarišta infekcije. Veće stomatološke operacije potencijalni su izvor infekcije krvotokom, a iako su izbjegavane, ako su potrebne stomatološke operacije, preporučuje se da se takvi postupci izvrše prije artroplastike. Bolesnike s lošim općim stanjima poput anemije, hipoproteinemije, kombiniranog dijabetesa i kroničnih infekcija mokraćnog sustava trebaju se liječiti agresivno i rano kako bi primarna bolest poboljšala sistemsko stanje.
2. Intraoperativno upravljanje:
(1) Potpuno aseptičke tehnike i alate također bi se trebali koristiti u rutinskom terapijskom pristupu artroplastici.
(2) Predoperativnu hospitalizaciju treba minimizirati kako bi se smanjio rizik da se pacijentova koža kolonizira s bakterijskim sojevima pribavljenim u bolnici, a na dan operacije treba provesti rutinsko liječenje.
(3) Predoperativno područje treba pravilno pripremiti za pripremu kože.
(4) Kirurške haljine, maske, šešire i laminarni protok koji upravljaju kazalištima učinkoviti su u smanjenju bakterija u zraku u operacijskom kazalištu. Nošenje dvostrukih rukavica može smanjiti rizik od kontakta s rukom između kirurga i pacijenta i može se preporučiti.
(5) Klinički je dokazano da upotreba restriktivnije, posebno zglobne proteze ima veći rizik od infekcije od nereziktivne ukupne artroplastike koljena zbog abrazivnih metalnih krhotina koja smanjuje aktivnost fagocitoze i stoga ih treba izbjegavati u odabiru proteza.
(6) Poboljšajte kiruršku tehniku operatera i skratite trajanje operacije (<2,5 h ako je moguće). Skraćivanje kirurškog trajanja može smanjiti vrijeme izlaganja zraku, što zauzvrat može smanjiti vrijeme upotrebe turnira. Izbjegavajte grubu operaciju tijekom operacije, rana se može opetovano navodnjavati (pulsna navodnjavajuća pištolj je najbolji), a uranjanje u paru joda može se uzimati za reznice za koje se sumnja da su onečišćene.
3. Postoperativni faktori:
(1) Kirurški udarci induciraju inzulinsku rezistenciju, što može dovesti do hiperglikemije, fenomena koji može trajati nekoliko tjedana postoperativno i predisponirati pacijenta na komplikacije povezane s ranom, a koje se, osim toga, javlja i kod ne-dijabetičnih bolesnika. Stoga je kliničko postoperativno praćenje glukoze u krvi jednako važno.
(2) Tromboza dubokih vena povećava rizik od hematoma i posljedičnih problema povezanih s ranama. Studija kontrola slučaja otkrila je da je postoperativna primjena niskog molekularnog heparina za sprečavanje tromboze dubokih vena bila korisna u smanjenju vjerojatnosti infekcije.
(3) Zatvorena drenaža potencijalni je portal ulaska za infekciju, ali njegov odnos prema stopama infekcije rana nije posebno proučen. Preliminarni rezultati sugeriraju da intraartikularni kateteri korišteni kao postoperativna primjena analgetika također mogu biti osjetljivi na infekciju rana.
4. Antibiotska profilaksa:
Trenutno, rutinska klinička primjena profilaktičkih doza antibiotika koji se sistemski primjenjuju intravenski prije i nakon operacije smanjuje rizik od postoperativne infekcije. Cefalosporini se uglavnom klinički koriste kao antibiotik izbora, a postoji krivulja u obliku slova U između vremena upotrebe antibiotika i brzine infekcija kirurškog mjesta, s većim rizikom od infekcije i prije i nakon optimalnog vremenskog okvira za upotrebu antibiotika. Nedavna velika studija pokazala je da su antibiotici korišteni u roku od 30 do 60 minuta prije rezanja imali najnižu stopu infekcije. Suprotno tome, još jedna velika studija ukupne artroplastike kuka pokazala je najnižu stopu infekcije antibioticima koji se primjenjuju u prvih 30 minuta rezanja. Stoga se vrijeme primjene općenito smatra 30 minuta prije operacije, s najboljim rezultatima tijekom indukcije anestezije. Druga profilaktička doza antibiotika daje se nakon operacije. U Europi i Sjedinjenim Državama antibiotici se obično koriste do trećeg postoperativnog dana, ali u Kini se navodi da se obično koriste kontinuirano tijekom 1 do 2 tjedna. Međutim, opći konsenzus je da bi se treba izbjegavati dugotrajnu upotrebu moćnih antibiotika širokog spektra, osim ako nema posebnih okolnosti, a ako je potrebna produljena upotreba antibiotika, preporučljivo je koristiti antifungalne lijekove u vezi s antibioticima za sprečavanje gljivičnih infekcija. Pokazalo se da je vankomicin učinkovit u bolesnika s visokim rizikom koji su nosili Staphylococcus Aureus otporan na meticilin. Veće doze antibiotika trebaju se koristiti za dugotrajne operacije, uključujući bilateralne operacije, posebno kada je poluživot antibiotika kratak.
5. Upotreba antibiotika u kombinaciji s kostnim cementom:
Cement koji se nanosi antibioticima također je prvi put upotrijebljen u artroplastici u Norveškoj, gdje je u početku norveška studija registra artroplastike pokazala da je upotreba kombinacije antibiotika IV i cementa (kombinirana antibiotska proteza) infuzija smanjila brzinu duboke infekcije učinkovitije od bilo koje metode. Ovaj je nalaz potvrđen u nizu velikih studija u narednih 16 godina. Finska studija i Australsko ortopedsko udruženje 2009. donijeli su slične zaključke o ulozi cementa koji je napunjen antibioticima u artroplastici koljena prvog i revizije. Također je pokazano da na biomehanička svojstva koštanog cementa ne utječu kada se dodaje antibiotički prah u dozama koje ne prelaze 2 g po 40 g koštanog cementa. Međutim, ne mogu se dodati svi antibiotici u kosti. Antibiotici koji se mogu dodati u koštani cement trebaju imati sljedeće uvjete: sigurnost, toplinska stabilnost, hipoalergenost, dobra vodena topljivost, široki antimikrobni spektar i materijal u prahu. Trenutno se vankomicin i gentamicin češće koriste u kliničkoj praksi. Smatralo se da će injekcija antibiotika u cement povećati rizik od alergijskih reakcija, pojavu rezistentnih sojeva i aseptično labavljenje proteze, ali do sada nema dokaza koji bi podržali ove probleme.
Vii. Sažetak
Postavljanje brze i točne dijagnoze kroz povijest, fizički pregled i pomoćni testovi preduvjet je za uspješno liječenje infekcija zglobova. Iskorištavanje infekcije i obnavljanja bezbočnog, dobro funkcioniranog umjetnog zgloba osnovno je princip u liječenju zglobnih infekcija. Iako je liječenje antibioticima u zglobovima jednostavno i jeftino, iskorjenjivanje infekcije zgloba uglavnom zahtijeva kombinaciju kirurških metoda. Ključ za odabir kirurškog liječenja je razmatranje problema uklanjanja proteze, što je temeljni aspekt suočavanja sa zajedničkim infekcijama. Trenutno je kombinirana primjena antibiotika, debridmana i artroplastike postala sveobuhvatan tretman za većinu složenijih infekcija zglobova. Međutim, još uvijek ga treba poboljšati i usavršiti.
Vrijeme posta: svibanj-06-2024
