Infekcija je jedna od najozbiljnijih komplikacija nakon zamjene umjetnog zgloba, koja ne samo da pacijentima nanosi višestruke kirurške udarce, već i troši ogromne medicinske resurse. Tijekom posljednjih 10 godina stopa infekcija nakon zamjene umjetnog zgloba značajno se smanjila, ali trenutna stopa rasta pacijenata koji se podvrgavaju zamjeni umjetnog zgloba daleko je premašila stopu smanjenja stope infekcija, stoga se problem postoperativne infekcije ne smije zanemariti.
I. Uzroci morbiditeta
Infekcije nakon ugradnje umjetne zamjene zglobova treba smatrati bolničkim infekcijama s uzročnicima otpornim na lijekove. Najčešći je stafilokok, koji čini 70% do 80%, a česti su i gram-negativni bacili, anaerobi i streptokoki ne-A skupine.
II. Patogeneza
Infekcije se dijele u dvije kategorije: jedna je rana infekcija, a druga je kasna infekcija ili se naziva infekcija s kasnim početkom. Rane infekcije uzrokovane su izravnim ulaskom bakterija u zglob tijekom operacije i obično su to Staphylococcus epidermidis. Infekcije s kasnim početkom uzrokovane su prijenosom krvlju i najčešće su to Staphylococcus aureus. Zglobovi koji su operirani imaju veću vjerojatnost da će se zaraziti. Na primjer, stopa infekcije u slučajevima revizije nakon umjetne zamjene zgloba iznosi 10%, a stopa infekcije je također veća kod osoba koje su imale zamjenu zgloba zbog reumatoidnog artritisa.
Većina infekcija javlja se unutar nekoliko mjeseci nakon operacije, najranije se mogu pojaviti u prva dva tjedna nakon operacije, ali i nekoliko godina prije pojave ranih glavnih manifestacija akutnog oticanja zglobova, boli i vrućice, simptome vrućice treba razlikovati od drugih komplikacija, poput postoperativne upale pluća, infekcija mokraćnog sustava i tako dalje.
U slučaju rane infekcije, tjelesna temperatura se ne samo ne oporavlja, već raste tri dana nakon operacije. Bol u zglobovima se ne samo ne smanjuje postupno, već se postupno pogoršava, a u mirovanju se javlja pulsirajuća bol. Iz reza se čuje abnormalno curenje ili sekret. To treba pažljivo ispitati, a vrućicu ne treba lako pripisati postoperativnim infekcijama u drugim dijelovima tijela, poput pluća ili mokraćnog sustava. Također je važno ne odbaciti curenje iz reza kao uobičajeno curenje, poput ukapljivanja masti. Važno je utvrditi je li infekcija smještena u površinskim tkivima ili duboko oko proteze.
Kod pacijenata s uznapredovalim infekcijama, od kojih je većina napustila bolnicu, oticanje zglobova, bol i vrućica ne moraju biti jaki. Polovica pacijenata možda nema vrućicu. Staphylococcus epidermidis može uzrokovati bezbolnu infekciju s povećanim brojem bijelih krvnih stanica samo kod 10% pacijenata. Povišena sedimentacija krvi je češća, ali opet nije specifična. Bol se ponekad pogrešno dijagnosticira kao otpuštanje proteze, pri čemu je potonje bol povezana s pokretom koja bi se trebala ublažiti odmorom, te upalna bol koja se ne ublažava odmorom. Međutim, sugerirano je da je glavni uzrok otpuštanja proteze odgođena kronična infekcija.
III. Dijagnoza
1. Hematološki pregled:
Uglavnom uključuju broj bijelih krvnih stanica plus klasifikaciju, interleukin 6 (IL-6), C-reaktivni protein (CRP) i brzinu sedimentacije eritrocita (ESR). Prednosti hematološkog pregleda su jednostavnost i lako provođenje, a rezultati se mogu brzo dobiti; ESR i CRP imaju nisku specifičnost; IL-6 je od velike vrijednosti u određivanju periprotetske infekcije u ranom postoperativnom razdoblju.
2. Slikovni pregled:
Rendgenski snimak: nije ni osjetljiv ni specifičan za dijagnozu infekcije.
Rendgenski snimak infekcije endoproteznog koljena
Artrografija: glavna reprezentativna izvedba u dijagnozi infekcije je odljev sinovijalne tekućine i apscesa.
CT: vizualizacija zglobnog izljeva, sinusnih puteva, apscesa mekog tkiva, erozije kosti, periprotetske resorpcije kosti.
Magnetska rezonancija: vrlo osjetljiva za rano otkrivanje zglobne tekućine i apscesa, ne koristi se široko u dijagnozi periprotetskih infekcija.
Ultrazvuk: nakupljanje tekućine.
3. Nuklearna medicina
Skeniranje kostiju tehnecijom-99 ima osjetljivost od 33% i specifičnost od 86% za dijagnozu periprotetskih infekcija nakon artroplastike, a sken leukocita obilježenih indijem-111 je vrijedniji za dijagnozu periprotetskih infekcija, s osjetljivošću od 77% i specifičnošću od 86%. Kada se dva skeniranja koriste zajedno za pregled periprotetskih infekcija nakon artroplastike, može se postići veća osjetljivost, specifičnost i točnost. Ovaj test je još uvijek zlatni standard u nuklearnoj medicini za dijagnozu periprotetskih infekcija. Fluorodeoksiglukoza-pozitronska emisijska tomografija (FDG-PET). Detektira upalne stanice s povećanim unosom glukoze u zaraženom području.
4. Tehnike molekularne biologije
PCR: visoka osjetljivost, lažno pozitivni rezultati
Tehnologija genskih čipova: faza istraživanja.
5. Artrocenteza:
Citološki pregled zglobne tekućine, bakterijska kultura i test osjetljivosti na lijekove.
Ova metoda je jednostavna, brza i točna
Kod infekcija kuka, broj leukocita u zglobnoj tekućini > 3000/ml u kombinaciji s povećanom sedimentacijom eritrocita (ESR) i CRP-om najbolji je kriterij za prisutnost periprotetske infekcije.
6. Intraoperativna histopatologija brzo smrznutih rezova
Brzi intraoperativni smrznuti presjek periprotetskog tkiva najčešće je korištena intraoperativna metoda za histopatološki pregled. Feldmanovi dijagnostički kriteriji, tj. veći ili jednak 5 neutrofila po velikom povećanju (400x) u najmanje 5 odvojenih mikroskopskih polja, često se primjenjuju na smrznute presjeke. Pokazalo se da će osjetljivost i specifičnost ove metode premašiti 80% odnosno 90%. Ova metoda je trenutno zlatni standard za intraoperativnu dijagnozu.
7. Bakterijska kultura patološkog tkiva
Bakterijska kultura periprotetskog tkiva ima visoku specifičnost za dijagnosticiranje infekcije i smatra se zlatnim standardom za dijagnosticiranje periprotetskih infekcija, a može se koristiti i za test osjetljivosti na lijekove.
IV. Diferencijalna dijagnozas
Bezbolne infekcije protetskih zglobova uzrokovane Staphylococcus epidermidis teže je razlikovati od otpuštanja proteze. To se mora potvrditi rendgenskim snimkama i drugim testovima.
V. Liječenje
1. Jednostavan konzervativni tretman antibioticima
Tsakaysma i se,gawa klasificirali su infekcije nakon artroplastike u četiri tipa: tip I asimptomatski tip, kod kojeg se pacijentu u revizijskoj operaciji samo u kulturi tkiva nakon operacije pronađe rast bakterija, a najmanje dva uzorka kultivirana su s istom bakterijom; tip II je rana infekcija, koja se javlja unutar mjesec dana od operacije; tip IIl je odgođena kronična infekcija; i tip IV je akutna hematogena infekcija. Princip liječenja antibioticima je osjetljivost, odgovarajuća količina i vrijeme. Preoperativna punkcija zglobne šupljine i intraoperativna kultura tkiva od velikog su značaja za pravilan odabir antibiotika. Ako je bakterijska kultura pozitivna na infekciju tipa I, jednostavna primjena osjetljivih antibiotika tijekom 6 tjedana može postići dobre rezultate.
2. Retencija proteze, debridement i drenaža, kirurgija irigacije tubusom
Pretpostavka usvajanja pretpostavke liječenja protezom koja zadržava traumu je da je proteza stabilna i da nema akutne infekcije. Zarazni organizam je čist, virulencija bakterija je niska i dostupni su osjetljivi antibiotici, a obloga ili razmaknica mogu se zamijeniti tijekom debridementa. U literaturi su zabilježene stope izlječenja od samo 6% samo s antibioticima i 27% s antibioticima plus debridementom i očuvanjem proteze.
Prikladan je za infekciju u ranoj fazi ili akutnu hematogenu infekciju s dobrom fiksacijom proteze; također, jasno je da je infekcija bakterijska infekcija niske virulencije koja je osjetljiva na antimikrobnu terapiju. Pristup se sastoji od temeljitog debridementa, ispiranja i drenaže antimikrobnim sredstvima (trajanje 6 tjedana) te postoperativne sistemske intravenske primjene antimikrobnih sredstava (trajanje od 6 tjedana do 6 mjeseci). Nedostaci: visoka stopa neuspjeha (do 45%), dugo razdoblje liječenja.
3. Jednofazna revizijska operacija
Prednosti su manja trauma, kraći boravak u bolnici, niži medicinski troškovi, manji ožiljci od rane i ukočenost zglobova, što pogoduje oporavku funkcije zglobova nakon operacije. Ova metoda je uglavnom prikladna za liječenje rane infekcije i akutne hematogene infekcije.
Jednofazna zamjena, tj. metoda u jednom koraku, ograničena je na infekcije niske toksičnosti, temeljit debridement, antibiotski koštani cement i dostupnost osjetljivih antibiotika. Na temelju rezultata intraoperativnog smrznutog presjeka tkiva, ako ima manje od 5 leukocita/polje velikog povećanja, to ukazuje na infekciju niske toksičnosti. Nakon temeljitog debridementa izvršena je jednofazna artroplastika i nije bilo ponovne infekcije postoperativno.
Nakon temeljitog debridementa, proteza se odmah zamjenjuje bez potrebe za otvorenim postupkom. Ima prednosti male traume, kratkog razdoblja liječenja i niske cijene, ali stopa recidiva postoperativne infekcije je veća i iznosi oko 23%~73% prema statistikama. Jednofazna zamjena proteze uglavnom je prikladna za starije pacijente, bez kombiniranja bilo kojeg od sljedećeg: (1) povijest višestrukih operacija na zamjenskom zglobu; (2) stvaranje sinusnog trakta; (3) teška infekcija (npr. septička), ishemija i ožiljke okolnog tkiva; (4) nepotpuni debridement traume s djelomičnim preostalim cementom; (5) rendgenska snimka koja ukazuje na osteomijelitis; (6) koštani defekti koji zahtijevaju presađivanje kosti; (7) miješane infekcije ili visoko virulentne bakterije (npr. Streptococcus D, gram-negativne bakterije); (8) gubitak kosti koji zahtijeva presađivanje kosti; (9) gubitak kosti koji zahtijeva presađivanje kosti; i (10) koštani transplantati koji zahtijevaju presađivanje kosti. Streptococcus D, gram-negativne bakterije, posebno Pseudomonas, itd.), ili gljivična infekcija, mikobakterijska infekcija; (8) Bakterijska kultura nije bistra.
4. Revizijska operacija druge faze
Kirurzi ga preferiraju posljednjih 20 godina zbog širokog raspona indikacija (dovoljna koštana masa, bogata periartikularna meka tkiva) i visoke stope iskorjenjivanja infekcije.
Razmaknice, nosači antibiotika, antibiotici
Bez obzira na korištenu tehniku spacera, cementna fiksacija antibioticima je neophodna kako bi se povećala koncentracija antibiotika u zglobu i povećala stopa izlječenja infekcije. Uobičajeno korišteni antibiotici su tobramicin, gentamicin i vankomicin.
Međunarodna ortopedska zajednica prepoznala je najučinkovitiji tretman za duboku infekciju nakon artroplastike. Pristup se sastoji od temeljitog debridementa, uklanjanja proteze i stranog tijela, postavljanja zglobnog razmaknika, kontinuirane upotrebe intravenskih osjetljivih antimikrobnih sredstava tijekom najmanje 6 tjedana i konačno, nakon učinkovite kontrole infekcije, reimplantacije proteze.
Prednosti:
Dovoljno vremena za identifikaciju bakterijskih vrsta i osjetljivih antimikrobnih sredstava, koja se mogu učinkovito koristiti prije revizijske operacije.
Kombinacija drugih sistemskih žarišta infekcije može se pravovremeno liječiti.
Postoje dvije mogućnosti debridementa za temeljitije uklanjanje nekrotičnog tkiva i stranih tijela, što značajno smanjuje stopu ponovne pojave postoperativnih infekcija.
Nedostaci:
Ponovna anestezija i operacija povećavaju rizik.
Dugotrajno liječenje i viši medicinski troškovi.
Postoperativni funkcionalni oporavak je slab i spor.
Artroplastika: Pogodno za perzistentne infekcije koje ne reagiraju na liječenje ili za velike koštane defekte; stanje pacijenta ograničava ponovnu operaciju i neuspjeh rekonstrukcije. Preostala postoperativna bol, potreba za dugotrajnom upotrebom ortoze za pomoć pokretljivosti, slaba stabilnost zglobova, skraćivanje udova, funkcionalni utjecaj, opseg primjene je ograničen.
Artroplastika: tradicionalni tretman za postoperativne infekcije, s dobrom postoperativnom stabilnošću i ublažavanjem boli. Nedostaci uključuju skraćivanje udova, poremećaje hoda i gubitak pokretljivosti zglobova.
Amputacija: To je posljednje utočište za liječenje duboke postoperativne infekcije. Pogodno za: (1) nepopravljiv ozbiljan gubitak kostiju, defekte mekog tkiva; (2) jaku bakterijsku virulenciju, miješane infekcije, antimikrobno liječenje je neučinkovito, što rezultira sistemskom toksičnošću, opasno po život; (3) povijest višestrukih neuspjeha revizijske operacije kod kronično inficiranih pacijenata.
VI. Prevencija
1. Preoperativni čimbenici:
Optimizirajte pacijentovo preoperativno stanje, a sve postojeće infekcije treba izliječiti preoperativno. Najčešće infekcije koje se prenose krvlju su one s kože, mokraćnog sustava i dišnih putova. Kod artroplastike kuka ili koljena, koža donjih ekstremiteta treba ostati neoštećena. Asimptomatska bakteriurija, koja je česta kod starijih pacijenata, ne mora se liječiti preoperativno; nakon što se pojave simptomi, moraju se odmah liječiti. Pacijentima s tonzilitisom, infekcijama gornjih dišnih putova i tinea pedis treba ukloniti lokalna žarišta infekcije. Veći stomatološki zahvati potencijalni su izvor infekcije krvotoka i iako se izbjegavaju, ako su stomatološki zahvati potrebni, preporučuje se da se takvi zahvati izvedu prije artroplastike. Pacijente s lošim općim stanjem poput anemije, hipoproteinemije, kombiniranog dijabetesa i kroničnih infekcija mokraćnog sustava treba agresivno i rano liječiti primarnu bolest kako bi se poboljšalo sistemsko stanje.
2. Intraoperativno upravljanje:
(1) U rutinskom terapijskom pristupu artroplastici treba koristiti i potpuno aseptične tehnike i alate.
(2) Preoperativnu hospitalizaciju treba svesti na najmanju moguću mjeru kako bi se smanjio rizik kolonizacije kože pacijenta bolničkim bakterijskim sojevima, a rutinsko liječenje treba provoditi na dan operacije.
(3) Predoperativno područje treba biti pravilno pripremljeno za pripremu kože.
(4) Kirurške haljine, maske, kape i operacijske sale s laminarnim protokom učinkovite su u smanjenju bakterija u zraku u operacijskoj sali. Nošenje dvostrukih rukavica može smanjiti rizik od kontakta ruku između kirurga i pacijenta te se može preporučiti.
(5) Klinički je dokazano da korištenje restriktivnijih, posebno šarnirskih, proteza ima veći rizik od infekcije nego nerestriktivna totalna artroplastika koljena zbog abrazivnih metalnih ostataka koji smanjuju aktivnost fagocitoze, te ih stoga treba izbjegavati pri odabiru proteze.
(6) Poboljšati kiruršku tehniku operatera i skratiti trajanje operacije (<2,5 h ako je moguće). Skraćivanje kirurškog trajanja može smanjiti vrijeme izlaganja zraku, što zauzvrat može smanjiti vrijeme korištenja podveza. Izbjegavati grubo rukovanje tijekom operacije, rana se može više puta ispirati (najbolje je koristiti pulsni pištolj za ispiranje), a za rezove za koje se sumnja da su kontaminirani može se primijeniti ironija u jodnu paru.
3. Postoperativni čimbenici:
(1) Kirurški udarci izazivaju inzulinsku rezistenciju, što može dovesti do hiperglikemije, fenomena koji može trajati nekoliko tjedana nakon operacije i predisponirati pacijenta za komplikacije povezane s ranom, a koji se, štoviše, javlja i kod pacijenata bez dijabetesa. Stoga je kliničko postoperativno praćenje glukoze u krvi jednako važno.
(2) Duboka venska tromboza povećava rizik od hematoma i posljedičnih problema povezanih s ranom. Studija slučaj-kontrola otkrila je da je postoperativna primjena niskomolekularnog heparina za sprječavanje duboke venske tromboze bila korisna u smanjenju vjerojatnosti infekcije.
(3) Zatvorena drenaža je potencijalni ulazni portal za infekciju, ali njezin odnos prema stopi infekcije rane nije posebno proučavan. Preliminarni rezultati sugeriraju da intraartikularni kateteri koji se koriste za postoperativnu primjenu analgetika također mogu biti podložni infekciji rane.
4. Antibiotska profilaksa:
Trenutačno, rutinska klinička primjena profilaktičkih doza antibiotika koje se sustavno primjenjuju intravenozno prije i nakon operacije smanjuje rizik od postoperativne infekcije. Cefalosporini se uglavnom klinički koriste kao antibiotik izbora, a postoji odnos u obliku slova U između vremena primjene antibiotika i stope infekcija mjesta kirurškog zahvata, s većim rizikom od infekcije i prije i nakon optimalnog vremenskog okvira za primjenu antibiotika. Nedavna velika studija otkrila je da antibiotici korišteni unutar 30 do 60 minuta prije reza imaju najnižu stopu infekcije. Nasuprot tome, druga velika studija totalne artroplastike kuka pokazala je najnižu stopu infekcije s antibioticima primijenjenim unutar prvih 30 minuta reza. Stoga se općenito smatra da je vrijeme primjene 30 minuta prije operacije, s najboljim rezultatima tijekom indukcije anestezije. Druga profilaktička doza antibiotika daje se nakon operacije. U Europi i Sjedinjenim Državama antibiotici se obično koriste do trećeg postoperativnog dana, ali u Kini se navodi da se obično koriste kontinuirano 1 do 2 tjedna. Međutim, opći je konsenzus da dugotrajnu upotrebu potentnih antibiotika širokog spektra treba izbjegavati osim u posebnim okolnostima, a ako je dugotrajna upotreba antibiotika neophodna, preporučljivo je koristiti antifungalne lijekove zajedno s antibioticima kako bi se spriječile gljivične infekcije. Vankomicin se pokazao učinkovitim kod pacijenata s visokim rizikom koji nose meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus. Veće doze antibiotika treba koristiti za dugotrajne operacije, uključujući bilateralne operacije, posebno kada je poluvrijeme eliminacije antibiotika kratko.
5. Upotreba antibiotika u kombinaciji s koštanim cementom:
Cement s antibioticima također je prvi put korišten u artroplastici u Norveškoj, gdje je u početku studija Norveškog registra za artroplastiku pokazala da upotreba kombinacije antibiotika IV i infuzije cementa (kombinirana antibiotska proteza) smanjuje stopu duboke infekcije učinkovitije nego bilo koja metoda zasebno. Ovaj nalaz potvrđen je u nizu velikih studija tijekom sljedećih 16 godina. Finska studija i Australsko ortopedsko udruženje 2009. došli su do sličnih zaključaka o ulozi cementa s antibioticima u prvoj i revizijskoj artroplastici koljena. Također je pokazano da biomehanička svojstva koštanog cementa nisu pogođena dodavanjem antibiotskog praha u dozama koje ne prelaze 2 g na 40 g koštanog cementa. Međutim, ne mogu se svi antibiotici dodati koštanom cementu. Antibiotici koji se mogu dodati koštanom cementu trebaju imati sljedeće uvjete: sigurnost, toplinska stabilnost, hipoalergenost, dobra topljivost u vodi, širok antimikrobni spektar i praškasti materijal. Trenutno se vankomicin i gentamicin češće koriste u kliničkoj praksi. Smatralo se da injekcija antibiotika u cement povećava rizik alergijskih reakcija, pojavu rezistentnih sojeva i aseptično labavljenje proteze, ali zasad nema dokaza koji bi poduprli te zabrinutosti.
VII. Sažetak
Postavljanje brze i točne dijagnoze putem anamneze, fizikalnog pregleda i pomoćnih testova preduvjet je za uspješno liječenje infekcija zglobova. Iskorenjivanje infekcije i obnavljanje bezbolnog, dobro funkcionirajućeg umjetnog zgloba osnovni je princip u liječenju infekcija zglobova. Iako je antibiotsko liječenje infekcije zglobova jednostavno i jeftino, iskorjenjivanje infekcije zglobova uglavnom zahtijeva kombinaciju kirurških metoda. Ključ za odabir kirurškog liječenja je razmotriti problem uklanjanja proteze, što je ključni aspekt rješavanja infekcija zglobova. Trenutno je kombinirana primjena antibiotika, debridementa i artroplastike postala sveobuhvatan tretman za većinu složenih infekcija zglobova. Međutim, još uvijek ga je potrebno poboljšati i usavršiti.
Vrijeme objave: 06.05.2024.
