Patela, poznatija kao čašica koljena, je sezamoidna kost formirana u tetivi kvadricepsa i ujedno je najveća sezamoidna kost u tijelu. Plosnata je i prosenog oblika, smještena ispod kože i lako se opipa. Kost je široka na vrhu i usmjerena prema dolje, s hrapavim prednjim i glatkim stražnjim dijelom. Može se pomicati gore-dolje, lijevo i desno te štiti koljenski zglob. Stražnji dio patele je gladak i prekriven hrskavicom, spajajući se s patelarnom površinom bedrene kosti. Prednji dio je hrapav i kroz njega prolazi tetiva kvadricepsa.
Patelarna hondromalacija je česta bolest koljenskog zgloba. U prošlosti je ova bolest bila česta kod osoba srednje i starije dobi. Sada, s popularizacijom sporta i fitnessa, ova bolest ima visoku stopu incidencije i među mladima.
I. Što je pravo značenje i uzrok hondromalacije patele?
Hondromalacija patele (CMP) je osteoartritis patelofemoralnog zgloba uzrokovan kroničnim oštećenjem površine hrskavice patele, što uzrokuje oticanje, pucanje, lomljenje, eroziju i ljuštenje hrskavice. Konačno, hrskavica suprotnog femoralnog kondila također prolazi kroz iste patološke promjene. Pravo značenje CMP-a je: dolazi do patološke promjene omekšavanja hrskavice patele, a istovremeno se javljaju simptomi i znakovi poput boli u pateli, zvuka trenja patele i atrofije kvadricepsa.
Budući da zglobna hrskavica nema živčanu inervaciju, mehanizam boli uzrokovane hondromalacijom još uvijek nije jasan. CMP je rezultat kombiniranog djelovanja više čimbenika. Različiti čimbenici koji uzrokuju promjene u patelofemoralnom zglobnom tlaku su vanjski uzroci, dok su autoimune reakcije, distrofija hrskavice i promjene intraosealnog tlaka unutarnji uzroci hondromalacije patele.
II. Najznačajnija značajka hondromalacije patele su specifične patološke promjene. Dakle, iz perspektive patoloških promjena, kako se hondromalacija patele stupnjeva?
Insall je opisao četiri patološka stadija karbokardijske mikobakterijske plućne bolesti (CMP): stadij I je omekšavanje hrskavice uzrokovano edemom, stadij II je zbog pukotina u omekšanom području, stadij III je fragmentacija zglobne hrskavice; stadij IV odnosi se na erozivne promjene osteoartritisa i izloženost subhondralne kosti na zglobnoj površini.
Outerbridgeov sustav ocjenjivanja najkorisniji je za procjenu lezija patelarne zglobne hrskavice pod izravnom vizualizacijom ili artroskopijom. Outerbridgeov sustav ocjenjivanja je sljedeći:
Stupanj I: Omekšana je samo zglobna hrskavica (zatvoreno omekšavanje hrskavice). Za procjenu je obično potrebna taktilna povratna informacija sondom ili drugim instrumentom.
Stupanj II: Defekti djelomične debljine koji ne prelaze 1,3 cm (0,5 in) u promjeru ili ne dosežu subhondralnu kost.
Stupanj III: Hrskavična pukotina je veća od 1,3 cm (1/2 inča) u promjeru i proteže se do subhondralne kosti.
Stupanj IV: Izloženost subhondralne kosti.
III. I patologija i stupnjevanje odražavaju bit hondromalacije patele. Koji su dakle najznačajniji znakovi i pregledi za dijagnosticiranje hondromalacije patele?
Dijagnoza se uglavnom temelji na boli iza patele, koju uzrokuju test škripanja patele i test čučnja na jednoj nozi. Fokus treba biti na razlikovanju postoji li kombinirana ozljeda meniskusa i traumatski artritis. Međutim, ne postoji korelacija između težine patelarne hondromalacije i kliničkih simptoma sindroma boli u prednjem dijelu koljena. Magnetska rezonancija (MR) je točnija dijagnostička metoda.
Najčešći simptom je tupa bol iza patele i unutar koljena, koja se pogoršava nakon napora ili penjanja ili spuštanja niz stepenice.
Fizičkim pregledom otkriva se očita osjetljivost u pateli, peripateli, patelarnom rubu i stražnjoj pateli, što može biti popraćeno bolom klizanja patele i zvukom trenja patele. Može doći do izljeva u zglobu i atrofije kvadricepsa. U teškim slučajevima, fleksija i ekstenzija koljena su ograničene i pacijent ne može stajati na jednoj nozi. Tijekom testa kompresije patele, postoji jaka bol iza patele, što ukazuje na oštećenje zglobne hrskavice patele, što je od dijagnostičkog značaja. Test opreza je često pozitivan, a test čučnja je pozitivan. Kada je koljeno flektirano 20° do 30°, ako raspon unutarnjeg i vanjskog pokreta patele prelazi 1/4 poprečnog promjera patele, to ukazuje na subluksaciju patele. Mjerenje Q kuta fleksije koljena od 90° može odražavati abnormalnu putanju pokreta patele.
Najpouzdaniji pomoćni pregled je magnetska rezonancija (MRI), koja je postupno zamijenila artroskopiju i postala neinvazivna i pouzdana metoda za kardiomijalnu melanocitnu bolest (CMP). Slikovni pregledi uglavnom se usredotočuju na ove parametre: visinu patele (Catonov indeks, PH), kut femoralnog trohlearnog žlijeba (FTA), omjer lateralne površine femoralnog trohleara (SLFR), kut prianjanja patele (PCA), kut nagiba patele (PTA), među kojima su PH, PCA i PTA pouzdani parametri koljenskog zgloba za pomoćnu dijagnozu ranog CMP-a.
Za mjerenje visine patele (Catonov indeks, PH) korišteni su rendgenska snimka i magnetska rezonancija: a. aksijalna rendgenska snimka u stojećem položaju s opterećujućim utegom i koljenom flektiranim pod kutom od 30°, b. magnetska rezonancija u položaju s koljenom flektiranim pod kutom od 30°. L1 je kut nagiba patele, koji je udaljenost od najniže točke površine patelofemoralnog zgloba do prednjeg gornjeg kuta konture tibijalne visoravni, L2 je duljina površine patelofemoralnog zgloba, a Catonov indeks = L1/L2.
Kut femoralnog trohlearnog žlijeba i kut prianjanja patele (PCA) mjereni su rendgenskom snimkom i magnetskom rezonancom: a. Aksijalna rendgenska snimka s koljenom flektiranim pod kutom od 30° u stojećem položaju s težinom; b. MRI s koljenom flektiranim pod kutom od 30°. Kut femoralnog trohlearnog žlijeba sastoji se od dvije linije, i to najniže točke A femoralnog trohlearnog žlijeba, najviše točke C medijalne trohlearne zglobne površine i najviše točke B lateralne trohlearne zglobne površine. ∠BAC je kut femoralnog trohlearnog žlijeba. Kut femoralnog trohlearnog žlijeba nacrtan je na aksijalnoj slici patele, a zatim je nacrtana simetrala AD od ∠BAC. Zatim je povučena ravna linija AE od najniže točke A femoralnog trohlearnog žlijeba kao ishodišta kroz najnižu točku E grebena patele. Kut između ravne linije AD i AE (∠DAE) je kut prianjanja patele.
Za mjerenje kuta nagiba patele (PTA) korišteni su rendgenska snimka i magnetska rezonancija: a. Aksijalna rendgenska snimka u stojećem položaju s opterećujućim tijelom i koljenom flektiranim pod kutom od 30°, b. magnetska rezonancija u položaju s koljenom flektiranim pod kutom od 30°. Kut nagiba patele je kut između linije koja spaja najviše točke medijalnog i lateralnog femoralnog kondila i transverzalne osi patele, tj. ∠ABC.
Radiografijom je teško dijagnosticirati kroničnu mijeloidno-melanozu (CMP) u ranim fazama, sve do uznapredovalog stadija, kada su vidljivi opsežni gubitak hrskavice, gubitak zglobnog prostora i povezana subhondralna skleroza kostiju te cistične promjene. Artroskopija može postići pouzdanu dijagnozu jer pruža izvrsnu vizualizaciju patelofemoralnog zgloba; međutim, ne postoji jasna korelacija između težine patelarne hondromalacije i stupnja simptoma. Stoga ovi simptomi ne bi trebali biti indikacija za artroskopiju. Osim toga, artrografija, kao invazivna dijagnostička metoda i modalitet, općenito se koristi samo u uznapredovalim stadijima bolesti. Magnetna rezonancija (MR) je neinvazivna dijagnostička metoda koja obećava jedinstvenu sposobnost otkrivanja lezija hrskavice, kao i unutarnjih poremećaja hrskavice prije nego što je morfološki gubitak hrskavice vidljiv golim okom.
IV. Hondromalacija patele može biti reverzibilna ili može napredovati do patelofemoralnog artritisa. Učinkovito konzervativno liječenje treba odmah primijeniti u ranim fazama bolesti. Dakle, što konzervativno liječenje uključuje?
Općenito se vjeruje da u ranoj fazi (stadij I do II) patelarna hrskavica još uvijek ima sposobnost oporavka te da treba provesti učinkovito nekirurško liječenje. To uglavnom uključuje ograničenje aktivnosti ili odmor te upotrebu nesteroidnih protuupalnih lijekova kada je to potrebno. Osim toga, pacijente treba poticati na vježbanje pod nadzorom fizioterapeuta kako bi se ojačao mišić kvadricepsa i poboljšala stabilnost koljenskog zgloba.
Vrijedi napomenuti da se tijekom imobilizacije općenito nose koljenski ulošci ili ortoze za koljeno, a gipsana fiksacija se izbjegava koliko god je to moguće, jer lako može dovesti do ozljede zglobne hrskavice uslijed nekorištenja; iako blokada terapije može ublažiti simptome, hormoni se ne smiju koristiti ili se smiju koristiti štedljivo, jer inhibiraju sintezu glikoproteina i kolagena te utječu na popravak hrskavice; kada se oticanje i bol u zglobovima naglo pogoršaju, mogu se primijeniti ledeni oblozi, a fizikalna terapija i topli oblozi mogu se primijeniti nakon 48 sati.
V. U bolesnika u uznapredovalom stadiju, sposobnost popravka zglobne hrskavice je slaba, pa je konzervativno liječenje često neučinkovito i potrebno je kirurško liječenje. Što uključuje kirurško liječenje?
Indikacije za operaciju uključuju: nakon nekoliko mjeseci strogog konzervativnog liječenja, bol u pateli i dalje postoji; ako postoji kongenitalna ili stečena deformacija, može se razmotriti kirurško liječenje. Ako dođe do oštećenja hrskavice Outerbridge III-IV, defekt se nikada ne može ispuniti pravom zglobnom hrskavicom. U ovom trenutku, jednostavno brijanje područja oštećenja hrskavice kroničnim preopterećenjem ne može spriječiti proces degeneracije zglobne površine.
Kirurške metode uključuju:
(1) Artroskopska kirurgija jedno je od učinkovitih sredstava za dijagnosticiranje i liječenje hondromalacije patele. Omogućuje izravno promatranje promjena na površini hrskavice pod mikroskopom. U blažim slučajevima, manje erozivne lezije na patelarnoj zglobnoj hrskavici mogu se sastrugati kako bi se potaknuo popravak.
(2) elevacija lateralnog femoralnog kondila; (3) resekcija površine patelarne hrskavice. Ova operacija se izvodi kod pacijenata s malim oštećenjem hrskavice kako bi se potaknuo popravak hrskavice; (4) resekcija patele se izvodi kod pacijenata s teškim oštećenjem površine patelarne hrskavice.
Vrijeme objave: 15. studenog 2024.
